临床教学中三个理念的建立及教学方法改革探讨
【关键词】 教育,医学;临床医学;教学改革
［关键词］ 教育，医学;临床医学;教学改革
临床教学是培养医学生的重要教学阶段，如何提高它的质量并加强医学生实践能力的培养，是临床课教师需要解决的课题，而不断探索临床教学方法是解决的重要途径.现将对临床教学的几点体会总结如下.
1 在临床教学中要建立三个理念
1.1 教学中坚持以学生为主体的理念 教学过程中教师为主导，学生为主体的教育理念已得到教育界的普遍认同 ［1］ ，但是由于受到长期的传统教育思想的影响，目前学生在大学里仍然明显地处于被动受教育状态.教学中重教师的教，轻学生的学;重共性教育，轻个性教育;重知识传授，轻能力培养;重单向传输，轻师生互动等思想仍存在于师生的头脑中.多数医学生由于已习惯于前阶段长期的被动受教育状态，到临床阶段发挥主动性差，重书本理论，轻患者实际.因此，作为临床教师首先要转变传统教育思想，应为促使学生从被动向主动转化，积极发挥主导作用.针对临床教学实践性强的特点，学生只有通过临床实践才能理解和巩固所学理论，得到新的临床理论知识.通过实践环节，能激发学生学习兴趣，促使学生从被动向主动转化，因此临床教师应注重学生临床实践环节.
1.2 教学中坚持以患者为中心的理念 临床工作
就是直接给患者诊断和治疗疾病，医学生在临床教学阶段时患者才是唯一的教材，因此离开患者，学生只能从理论到理论，教学中难以摆脱被动.临床工作不仅仅是给患者进行疾病的诊断和治疗，而且也需要熟悉医院的各项制度，建立良好的医患关系，还涉及到卫生保健知识、医学伦理学和医疗保险等多方面的知识，因此是综合性较强的工作 ［2］ ，学生只有通过临床工作实践，才能提高诊断与治疗病人的能力.患者和病例是临床工作的主要对象，临床教学中建立以患者为中心的理念才能促进学生从被动向主动转化，并发挥主体作用，走上从实践到理论的学习轨道.
1.3 教学中坚持以问题为中心的理念 病例是临床课教学中的重要资源，只有选择适当的教学内容和与之相应的典型病例，以问题为中心开展教学活动，才能有效地激发学生的学习兴趣.教师在设计课堂目标和路线时，应确定主要的典型病例或模拟病人，找准理论学习与病例分析的结合点，有机地结合理论讲授、课间实习和课堂讨论.以问题为中心的教学法的精髓在于发挥问题对学习过程的指导和记忆作用，调动学习的主动性和积极性.
2 坚持三个理念，改革教学方法
2.1 编写临床教学纲要 根据我们所承担的肾内科临床教学任务的教学大纲、常见病和多发病的特点，主要选择肾病综合征、慢性肾小球肾炎和慢性肾功能衰竭等编制学生学习中心问题的教学目标 ［3］ .例如，肾病综合征这一中心问题的教学目标是:1）掌握慢性肾功能衰竭的病因和分类方法;2）了解肾病综合征的发病机理及病理生理学;3）掌握肾病综合征的病理类型及每个病理类型的临床特点;4）掌握肾病综合征的诊断及鉴别诊断;5）掌握肾病综合征的治疗方案及预后.
2.2 编制引导学生学习中心问题的病例 中心问题的病例要求至少有1个主诉、精选病史和症候群及必要的实验室检查结果，而且要求有一定的难度和梯度，使学生在遇到较复杂的临床病例以前对常见病、多发病有个初步的认识.编制病例围绕中心问题，对教材进行适当的加工，并要有利于激发学生学习动机.学习病例可使学生从中心问题入手开展学习活动，提高自学能力，切实做到理论联系实际. 2.3 利用典型病例或模拟病人加强临床实践 典型病例是加强临床实践的主要对象，教师应选择好典型病例，必要时亦可塑造模拟病人.现代肾脏病学主要涉及肾实质性病变和肾衰竭尿毒症替代治疗两大领域，其中肾实质疾病的临床特点是疾病缺乏特异性临床表现，相同的症状、体征可能是完全不同的两种疾病，诊断大部分依赖肾脏活体组织检查的病理资料或特异性的实验室检查来确立，依靠传统的临床思维难以给出全面正确的诊断 ［4］ .因此在讲解这部分内容时，应多搜集各种病理类型的光学显微镜、免疫荧光及电子显微镜典型图片进行教学.教师还应引导学生多同患者接触，进行询问，采集病史及体格检查资料，并参与病历书写以及一些技能操作，提高学生的学习兴趣.学生与患者接触可使学生更直观地体验临床工作，并增强责任感.
2.4 教学方法 我们所采用的教学模式是课前准备→理论讲授→接触病例→小组讨论→教师小结.1）课前准备:教师将病例摘要提前发给学生，并要求学生针对病案中的问题复习有关理论并准备发言提纲，使学生一开始就带着“什么病?如何诊断?怎样治疗?”等问题进入理论学习;2）理论讲授:在理论课中将病例问题有机地融入理论教学中，突出重点，启发、点拨和引导学生;3）接触病例:选择与中心问题
相关的典型病例，并带领学生查房，通过采集病史、 体格检查及实验室检查资料、病历书写以及一些技能操作，提出有关思考问题;4）小组讨论和教师小结:在教师的引导下，针对中心问题展开讨论，注重培养学生逻辑思维、综合分析及推理判断能力.必要时将病案分析和模拟临床实践活动相结合，使学生在教学活动中逐步完成从知识到技能的转化 ［5］ .最后教师归纳总结，点拨诊断依据和治疗要点等.经过几年的实践认为，该方法有助于培养学生的自学能力，可提高学生的综合分析和解决问题的能力.
3 教师要充分发挥主导作用
教师在临床教学中的主导作用是学生从被动转化到主动的关键，而在近几年的临床教学工作中体会到，教师如何发挥主导作用取决于以下3个方面:1）临床教师应有大量的知识贮备，随着医学的迅速发展，好的临床教师必须具备渊博的知识，除熟悉本专科知识外，还应了解相关学科以及卫生保健知识、医学伦理学和卫生保健费用管理等多方面知识，而且必须了解患者和自己所从事医疗实践的环境;2）必须与患者建立新型医患关系，一个好的临床教师同时也应是一个好医生.通过接触各种各样的患者，才能获得丰富的第一手材料，并将临床经验同医学知识结合起来，构建起以典型病例为基础的，有关特殊患者的教学素材，并将这些案例应用到教学中去;3）临床教师应热衷于教育事业，要树立一切为了学生的理念，不断探讨教学上出现的新问题，为培养学生实践能力和提高综合素质而努力.
［参 考 文 献］
［1］ 孙宗禹，杨健康.大学教学中“学生主体”问题的思考［J］. 现代教育科学 ，2004，（2）:117.
［2］ 王哲玲，杨习英.对临床教学的几点思考［J］. 邯郸医学高等专科学校学报 ，2005，18（3）:192.
［3］ 严琴琴.以问题为基础的教学法在儿科教学中的初探［J］. 西北医学教育 ，2001，9（3）:144.
［4］ 毛志国，梅长林，徐丽萍，等.应用循证医学新理念培养肾脏科住院医师［J］. 中国高等医学教育 ，2006，（6）:11.
［5］ 吴丽萍，张建军.标准化病人在医学生临床机能训练中的应用［J］. 西北医学教育 ，2005，13（4）:441.
