鼻咽癌的早期诊查
【关键词】 鼻咽肿瘤 鼻内镜检查
鼻咽癌是我国南方发病率较高的恶性肿瘤，在我区较为常见，大多数病人就诊时常见的症状体征为抽吸性血痰、头痛、发现颈部肿块、耳听力下降等。部分病人鼻咽肿块不明显或为黏膜下型鼻咽癌，给早期诊断带来一定困难，而早期诊断，及时治疗，是提高生存率及生存质量的重要因素。为提高隐匿鼻咽癌的检出率，2003年10月～2007年10月我们予对可疑患者行电子鼻咽镜检查，部分行鼻咽MRI检查，或在鼻内窥镜直视下进行鼻咽活检，明显提高鼻咽癌的检出率。
1 资料与方法
1.1 一般资料
2003年10月～2007年10月167例均为可疑鼻咽癌患者，男106例，女61例，年龄19～76岁，平均45.6岁。病程1～13个月。学海网(www.xuehai.net)患者有以下1项或多项临床表现，如颈部包块，抽吸性血涕，渗出性中耳炎，头痛，鼻塞，耳部胀闷堵塞感，鼻出血等，74例行鼻咽部CT检查，45例行鼻咽部MRI检查，38例同时行鼻咽部CT及MRI检查，均行鼻内镜下鼻咽部活检。
1.2 方法
对有上述症状者作进一步检查，行电子鼻咽镜，鼻咽影像学（CT或MRI），可疑患者，在鼻内窥镜直视下行鼻咽部活检，先用0°和30°镜检查鼻腔和鼻咽、定位肿瘤病灶或可疑病灶，然后双手操作即一手握镜，另一手持钳，鼻腔狭窄者，用30°内镜从健侧鼻腔进入，直到鼻咽，镜面稍偏向患侧，筛窦钳从患侧鼻腔进入鼻咽部；鼻腔无狭窄者，用0°内镜，筛窦钳从患侧鼻腔进入鼻咽；患侧鼻腔特别狭窄而不能通过筛窦钳者，可用鼻咽部活检钳经口入，对准可疑病灶钳取活检。
2 结果
167例可疑病灶中，确诊为鼻咽癌114例，恶性淋巴瘤3例，慢性炎症41例，乳头状瘤4例，结核5例。确诊鼻咽癌114例中，94例1次活检，17例2次活检，3例3次活检确诊。
3 讨论
鼻咽癌因解剖部位隐蔽且早期症状不典型，临床上易漏诊、误诊。只要我们提高警惕，遇到以下可疑症状如颈部包块、抽吸性血涕、渗出性中耳炎、头痛、鼻塞、耳部胀闷堵塞感、鼻出血等，不要漏过鼻咽部检查，必要时结合辅助检查也不难作出诊断。传统采用间接鼻咽镜检查，对于表现为增生型肿物者，多可作出初步诊断，但该方法有一定局限。随着纤维（电子）鼻咽镜，鼻内镜的广泛运用，能在镜下直视下检查鼻咽部，从而为鼻咽癌诊断提供了一个可靠方法。对菜花型、溃疡型、结节型鼻咽癌及黏膜粗糙不平等病变观察比较直观，同时，能明确病灶所在；但对黏膜下型、浸润型鼻咽癌不易判断。由于其呈内生性生长，可直接侵入黏膜下、颅内，当尚未累及鼻咽黏膜表面，且黏膜无明显隆起时，可表现为黏膜光滑对称，鼻内镜下鼻咽部无异常。鼻咽癌常发生于鼻咽侧壁咽隐窝，该部位较隐蔽。
CT的应用大大提高了对鼻咽癌的发现率，病灶表现为局部占位，或破坏骨质时较容易诊断，但由于部分容积效应的影响，CT对于病灶局限于黏膜间隙时仅显示为鼻咽腔局部黏膜增厚［1］，对于咽隐窝等隐蔽部位体积较小的早期病灶，尤其在等密度病灶时往往很难发现，同时，局部的炎症、分泌物和淋巴组织使得在CT上判断鼻咽部的对称性变得很困难。
而MRI有优势，能多层面、多参数扫描及对肿瘤信号的改变极敏感，MRI T2W1可以区分上述病灶的极高信号和周围肌肉的相对低信号。由于MRI对软组织有较高的分辨率，可清楚显示鼻咽壁黏膜、肌肉和筋膜三层结构尤其在诊断较小肿瘤、区分肿瘤与周围软组织方面均优于CT［2］，当肿瘤局限于黏膜，增强MRI能显示局部黏膜增厚。
对于鼻咽癌放疗后随访中，部分患者仅表现为鼻咽部黏膜粗糙，表面有脓苔或结痂，部分表现为局部瘢痕，电子鼻咽镜下难以判断是否复发，鼻咽癌放疗后复发和鼻咽癌放疗后纤维化在CT中具有相似的密度，故难以鉴别。而MRI由于具有较高的软组织分辨率，能多方位多参数成像，较细致地显示肿瘤与周围结构的关系，鼻咽癌放疗后纤维化。MRI的钆剂增强扫描，对鼻咽癌放疗后复发和鼻咽癌放疗后纤维化的诊断有重要的参考价值，其机制是: 钆剂具有较强的顺磁性，在无血脑脊液屏障，鼻咽癌放疗后复发病灶血供丰富，注药后其内造影剂浓度高，钆剂改变了病灶磁场，缩短了组织的TI值，从而引起明显的增强效应;鼻咽癌放疗后纤维化病灶血供差，所以无明显强化［3］。
PET-CT检查是近年发展起来的最新的针对恶性肿瘤有独特优势的影像方法，但对鼻咽癌局部肿瘤侵犯的检测，PET-CT较CT和MRI 并无明显优势，对较小肿瘤病灶及最大横径1cm以下的咽后淋巴结转移，PET-CT检出率明显低于CT和MRI［4］，而且价格昂贵，故不作为鼻咽癌局部肿瘤侵犯的常规检测。
而一旦疑诊必须依靠鼻咽部活检确诊，传统多采用间接鼻咽镜下活检，但部分病人因咽反射过于敏感而配合不佳、张口受限，咽腔狭小，及镜面视野较小等原因，使鼻咽暴露不良，活检困难；对于鼻咽部明显的菜花型、溃疡型、结节型新生物，活检尚可，而且因其不能在直视下取组织，具有一定的盲目性，因而所取组织的准确性会受影响，对可疑的黏膜下型、浸润型者，准确取材困难，此类病例应在仔细阅读MRI及CT片基础上，在可疑病灶区域，鼻内镜直视下用筛窦咬钳取材，不仅取点准确，而且钳嘴较大取材量也较大，较易钳取病灶组织而获诊断。
本组5例患者仅表现为颈侧颈上深部淋巴结肿大，电子鼻咽镜下鼻咽部光滑，MRI鼻咽黏膜稍增厚，颈部肿物活检，病理报告：转移性低分化鳞癌，鼻咽部2次活检方能确诊。以上可疑症状者，即使鼻咽部检查，同时相应的影像学检查为阴性，直至MRI指导下的进一步活检。必要时可定期反复多次进行活检，以免漏诊。本组2例患者，反复单侧耳鼓室积液，作多次鼓室抽液，曾行电子鼻咽镜、鼻咽部CT检查为阴性，鼻咽部活检病理报告为慢性炎症，分别于发病40、45天后行鼻咽部MRI检查，示鼻咽部黏膜稍增厚，再次活检确诊为鼻咽癌。
【参考文献】
［1］兰宝森.中华影像医学：头颈部卷［M］.北京：人民卫生出版社，2002：209.
［2］李恒国，刘智，陈汉芳.CT所见咽周间隙的改变在判断鼻咽癌侵犯定位中的意义［J］.临床放射学杂志，2003,22(8):638-641.
［3］李建军，王兆熊，李岩，等.鼻咽癌复发的增强前后MRI诊断［J］.中国医学计算机成像杂志,1996,2(3):160-163.
［4］苏勇，赵充，谢传淼，等.CT MRI和PET-CT对鼻咽癌局部肿瘤检测差异的初步研究［J］.中国肿瘤临床，2007，34(5)：250.
