开腹胆囊切除术187例临床浅析
【摘要】 胆囊切除术是目前治疗胆囊结石的主要手段，但临床中很多胆囊切除术后出现并发症如胆囊切除术后综合征、胆道损伤、出血等，特殊是中小型医院发病率相对较高，为更好预防并发症的发生，本文回顾分析我院1997年－2008年施行各种胆囊切除手术187 例，在手术治疗中8例出现并发症，现就自己体会总结报告如下：
【关键词】 胆囊切除 并发症 预防
1 资料与方法
1.1 一般资料 全部病例均为我院外科1997年－2008年住院并施行开腹胆囊切除术者，男91例，女96例;≥60岁58例，﹤60岁129例;病史5～20年;慢性结石性胆囊炎142例，急性发作性结石性胆囊炎17例，胆囊息肉28例;并发其他疾病23例，其中高血压16例，冠心病7例，既往腹部手术史9例。
1.2 手术方法 均在连硬麻下开腹，主要以顺逆结合切除胆囊。对胆囊三角解剖困难者行逆行胆囊切除术。胆囊炎症较重或手术操作困难的，以及有少量持续渗血，少许渗漏胆汁均预防性地在小网膜孔留置橡皮引流管1根，24～72h后如无异常可拔除，最长放置12d。
2 结果
全组无死亡，无严重肝、胆道损伤发生。切口感染或脂肪液化5例，发生率为2.7%，均为肥胖患者，经抗炎局部换药处理后4～9d愈合。术后胆汁渗漏3例，发生率为1.6%，经右侧卧位或半卧位，保持通畅引流、抗感染等治疗后3～12d停止胆汁渗漏，出院随访1～5年无异常。
3 讨论
开腹胆囊切除术于术前应全面掌握病人的临床资料，尽可能在术前将病人的病理生理状态纠正到正常范围；防止在麻醉过程中病人生理状态不稳，通过严格掌握患者的适应证，详细做好手术前准备、良好的术野及细致的手术操作等方面的工作，能有效预防并发症的出现。
3.1 严格掌握适应证，详细采集病史、认真体检和完善辅助检查，积极采取相应措施维持脏器功能稳定。并制定详细手术方案。
3.2 手术时机急性胆囊炎发作在三天内，可行胆囊切除术，三天以上的尽可能以保守治疗为主，若在保守过程中，患者的病情进一步加重，可急诊手术，;择期手术宜在急性期后1～8个月左右。本组病例有7例是在结石性胆囊炎急性发作后经保守治疗无效，于发病4～7天行手术治疗，因胆囊炎症水肿严重，解剖关系不清，术中渗血较多致手术操作难度加大。
3.3 手术方法的选择
3.3.1 切口的选择以充分暴露为原则。本组病例均采用经右上腹直肌切口或右侧肋缘下切口（8～12cm），其中矮胖型身材者肋弓较宽选择右上腹肋缘下切口，共36例，占19%。
3.3.2 手术操作进腹后用充分暴露术野，但不能过度牵拉，否则易造成如肝脏、胆囊动脉撕裂、胆总管牵拉成角等一些副损伤。本组有3例因过度牵拉分别将右肝管及胆总管误为 胆囊管套扎，在顺逆行切除胆囊后发现套扎错误即松开结扎线未造成胆管损伤。在充分显露胆囊三角后，显露出胆囊管，顺着胆囊管小心地显露出与之相连的胆总管和肝总管，清楚地显露出胆囊三角内结构及三管关系，靠近胆囊颈部以4#丝线绕过胆囊管，打单结悬吊，既可防止小的结石滑入胆总管，又可作为逆行切除胆囊时的指示，紧贴胆囊处理胆囊动脉，然后距肝缘约1.0cm处，打开胆囊浆膜，钝锐结合游离胆囊，只留下胆囊管与肝十二指肠韧带相连，明确解剖关系后方可结扎、切断胆囊管。本组病例有153例顺逆结合切除胆囊术后恢复良好。
3.3.3 特殊情况的胆囊切除术（1）对于胆囊管结石嵌顿引起胆囊肿大、积液影响操作时，可先行穿刺减压，避免胆汁污染腹腔。然后紧贴胆囊壁解剖壶腹部，避免损伤肝外胆管，亦可剖开胆囊取出结石后以左手食指放在胆囊内，触摸胆囊颈部和周围的关系。然后以锐性游离胆囊壁，将胆囊的粘膜、粘膜下层及胆囊壁从周围的瘢痕组织中分离出来，直至胆囊管，将胆囊管缝合结扎，然后切除胆囊，避免损伤肝外胆管[1]。（2）胆囊化脓，坏疽，胆囊萎缩等致胆囊三角解剖不清、分离困难、严重粘连、解剖关系无法辨别时可逆行切除胆囊。在操作中应紧贴胆囊壁钝性分离，注意结扎胆囊与胆囊床之间的血管交通支和小的迷走肝管。本组有34例逆行切除胆囊，有3例术后出现胆汁渗漏，结合术中情况考虑系细小的迷走肝管或迷走胆管未结扎渗漏所致。
3.3.4 胆囊三角处出血很可能为胆囊动脉撕裂回缩所致，避免出现意外时慌乱地进行止血和大块组织的钳夹、结扎，始终警惕损伤胆管的可能性。应立即将左手示、中指插入网膜孔，拇指在肝十二指肠韧带上压迫肝动脉暂时止血，同时吸出积血，使手术野清晰后再略放松指压处，看准出血点后再行准确止血。，本组有5例胆囊三角区内出血使用此法顺利止血。
3.3.5引流的放置胆囊切除术中如胆囊管、胆囊动脉结扎可靠，胆囊床缝合满意，术检查无渗血、胆漏者可不放引流，本组有157例未放置引流，术后恢复好。30例因炎症严重及术中粘连严重，手术操作困难者，术后常规放置引流。本组有3例少量胆汁渗漏者预防性放置引流，引流通畅经保守治疗愈合，故在以下情况下放置引流是必要的：（1）萎缩性胆囊炎，三角区解剖不清，胆囊床剥离后只剩余裸露的肝组织，渗血较多者。（2）胆囊颈部及哈氏袋结石嵌顿，分离过程中可能伤及肝总管或胆总管者。（3）急性化脓性及胆囊坏死穿孔，胆囊三角严重充血水肿粘连增厚，使胆囊三角解剖不清、组织脆弱，分离时易出血者。（4）行胆囊部分切除者。（5）其他原因术野渗血较多或有胆漏者。[2]开腹胆囊切除术并发症的预防，首先要在思想上充分重视每一例胆囊切除术，认识到其潜在的危险性，熟悉开腹胆囊切除术胆道损伤原因。术中仔细解剖Colot三角，充分认识到胆囊管、胆囊动脉、肝总管和胆总管间解剖关系及其变异。避免出现意外时慌乱地进行止血和大块组织的钳夹、结扎，始终警惕损伤胆管的可能性。手术结束时务必检查术野有无渗胆汁，检查切除的标本，可在术中发现胆道损伤，给于适当的处理；放置引流物有时可在术后较早期发现胆道损伤而采取必要的措施，以防止产生严重的后果。
参 考 文 献
1 吴振华，赵永富，朱正练.急诊胆囊切除术预防胆管损伤的体会.肝胆胰外科杂志，200820(2):140.
2吴志城.胆囊切除术后引流的体会.中外医疗,2008,18:70.
