脾切除贲门周围血管离断术的围术期护理
脾切除贲门周围血管离断术的围术期护理
【关键词】 脾切除;贲门周围血管离断术;围术期;护理
肝移植的出现使门静脉高压症的治疗格局发生了根本改变，但是，手术复杂、开展单位少，供体短缺、费用昂贵、术后长时期的免疫抑制治疗是我们面临的重要难题[1]。因此，就我国的具体国情而言，对于相当一部分门静脉高压症食管胃底静脉出血的患者，我们依然要采用脾切除贲门周围血管离断术来预防再出血的发生，同时解决脾功能亢进问题[2]。本文回顾性分析了我院105例脾切除贲门周围血管离断术患者的护理情况，总结如下。
1 资料和方法
1.1 一般资料 我院自2007年4月至2009年5月共行脾切除断流术105例，其中男64例，女41例;年龄17～69岁，平均46.08岁;肝功能A级78例，B级24例，C级3例;择期手术92例，急诊手术13例。因食管胃底静脉重度曲张出血预防再出血89例，严重脾功能亢进、胃镜提示近期有可能出血预防出血16例。
1.2 方法 本组患者均在气管插管全身麻醉下行脾切除贲门周围血管离断术,手术的重点在于常规行门静脉测压，切除脾脏,彻底切断结扎胃近端1/2及贲门上的食管下段6～8 cm内的所有血管,包括胃冠状静脉的胃支、食管支、高位食管支以及可能存在的异位的高位食管支，胃短静脉及胃后静脉，左膈下静脉，并将胃大、小弯浆膜化，取肝活检，脾窝留置引流管，逐层关腹。
2 结果
本组患者无手术死亡，术后死亡3例，1例因弥漫性血管内凝血功能障碍、腹腔出血死亡，1例因术后门静脉系统血栓形成、肝功能衰竭、反复消化道出血死亡，1例因肝功能衰竭、腹腔感染死亡。腹腔内出血4例，上消化道再出血5例，门静脉血栓形成26例，胰瘘3例，腹腔感染脾窝脓肿4例，胃动力障碍49例。
3 护理
3.1 术前护理
3.1.1 完善术前检查，准确评价重要脏器功能，尤其是肝脏功能。肝硬化患者肝功能少有完全正常者，多有肝脏合成功能或解毒功能的障碍，可能有营养障碍，表现为低白蛋白血症、低胆固醇血症，高血氨等。针对这些情况我们采用Child-Pugh评分对患者肝功能进行分级，准确评价患者的肝脏功能。同时，进行合理的围术期营养支持，我们的营养支持原则是鼓励肠内营养，以保护肠黏膜屏障，减少内毒素血症的发生;肠外营养采用以葡萄糖为主，以脂肪乳为辅，同时兼顾氨基酸的原则。因为肝脏的脱氨基、转氨基作用减弱，可能引起血氨升高及支链氨基酸/芳香组氨基酸比例失调，故补充氨基酸以支链氨基酸为主，平衡氨基酸为辅的原则[2]。
3.1.2 心理护理 术前患者最大的心理问题是对手术是否成功以及手术所带来的经济问题而产生的恐惧和焦虑，这种恐惧和焦虑是术前患者最普遍的心理状态。做好术前心理护理，必须注意以下几个问题：(1)根据患者的具体情况，摸清其产生恐惧、焦虑的原因，并做针对性的解释和开导，帮助他们树立战胜疾病的信心。有些患者因为反复上消化道出血，对手术的成功与否，术后是否还有上消化道出血充满怀疑，针对这一点，我们仔细分析了手术的具体细节，详细解释了断流术预防再出血的理论依据，很好地消除了患者的疑虑。有的患者对门静脉插管这一手术方式采取怀疑态度，我们详细向他们解释了防治门静脉血栓形成对肝硬化患者的重要性以及门静脉插管溶栓成功的病例，增加了他们对门静脉插管的理解，愉快接受了手术。(2)同时做好患者家属和朋友的工作，使他们能够配合我们的解释工作。(3)护士要配合医生，以适当的方式将手术前准备的目的、意义及注意事项、可能发生的不良反应告诉患者，使其有心理准备。
3.1.3 术前准备 肝硬化门静脉高压患者术前多伴有脾功能亢进(白细胞、血小板、血色素低于正常水平)、上消化道出血、凝血功能障碍等情况，术中可能出现大出血，术前要积极纠正贫血。同时准备充足的压积红细胞、新鲜冰冻血浆、血小板、纤维蛋白原，以备术中应用。同时，鉴于术前可能存在腹水及腹腔感染，术前应予以抗生素治疗腹腔感染，手术时间超过6 h应追加抗生素1次。术前留置胃管动作应轻柔，并在胃管上涂足够的石蜡油，以避免曲张的食管胃底静脉破裂引起上消化道大出血。
3.2 术中配合
3.2.1 体位 患者一般采用平卧位，左腰部垫高，以利于脾脏的显露。必要时根据术中情况，按照术者的要求左侧抬高或右侧抬高。
3.2.2 静脉通道的建立 外周静脉通道建立后，常规行颈内静脉或锁骨下静脉穿刺留置中心静脉导管，以便于术中中心静脉压的监测和术中快速补液。
3.2.3 生命体征的监测 注意血压、脉搏、血氧饱和度的变化，同时注意术中出血量的多少，及时通知术者。根据我院规定，术中出血超过500 ml，应通知科主任，以确实保证患者的安全。
3.2.4 门静脉测压的准备 单腔静脉导管1套，500 ml生理盐水1袋加入12 500 u肝素1支，静脉输液器1套，三通1个，肝素帽1个，测压管1只，带刻度消毒钢尺1把。
3.3 术后护理
3.3.1 一般护理 术后给予吸氧，3～4 L/min，48 h内卧床休息，给予床边持续心电监护，监测生命体征及血氧饱和度，并做好详细记录。同时注意切口敷料渗出情况。麻醉清醒后改为半卧位，有利于引流和呼吸。禁食及卧床期间，加强口腔护理及基础护理。
3.3.2 术后患者的心理护理 术后是患者心理问题较集中的阶段，若术后护理不当，患者会产生忧郁、失助自怜的心理反应，使伤口愈合减慢，术后疼痛期延长等。对手术后患者除了更细致的照料外，还应尽最大努力减轻患者的疼痛，这是对患者极大的安慰。
3.3.3 疼痛的护理 术后疼痛是困扰外科手术患者的一个突出问题[3]。疼痛严重影响患者的情绪和休息，不利于患者的术后恢复。在护理上，我们力求给患者创造一个安静舒适的休息环境，减少各种不良刺激因素和心理压力;教会患者咳嗽、咳痰时如何保护切口、减轻疼痛;术后48 h内应用镇痛泵连续性输入止痛药物，同时教会患者自行控制，即患者自控镇痛(PAC)。
3.3.4 引流管的护理 注意固定好各种引流管，保持各引流管通畅，注意观察腹腔引流管引流液的量、色、性质和胃管内胃液的颜色，警惕腹腔内出血和消化道出血的发生，及时更换引流袋，并记录各管的引流量。如腹腔引流液鲜红，每小时超过100 ml，应及时通知医生，根据医生指示加用止血药物或准备行剖腹探查止血。本组患者中有4例术后出现腹腔内大出血，1例经给予止血药物、输血治疗无效，紧急手术开腹止血，出血停止;另2例患者保守治疗后出血停止;1例患者肝功能C级，术中手术区广泛渗血，术后引流管仍有大量出血，因弥漫性血管内凝血功能障碍死亡。本组患者出现消化道再出血5例，均经保守治疗后出血停止。
3.3.5 呼吸道和肺部的观察和护理 鉴于绝大多数患者施行气管内插管全麻,又加上上腹部手术创伤和切口引起的疼痛,常影响腹式呼吸或胸式呼吸幅度,患者因疼痛不敢咳痰,影响呼吸道分泌物的排出,极易引起肺不张和肺部感染。我们指导患者做深呼吸,协助翻身、拍背，1次/2 h，并遵医嘱给予超声雾化吸入，4次/d，以稀释痰液，利于痰液排出。经上述处理后，本组105例患者无肺部感染发生。
3.3.6 多普勒超声检查后的护理 术后患者可能有多次多普勒超声检查，以便及时发现有无门静脉血栓形成。每次超声检查后，应及时通知医生，更换敷料，预防感染。
3.3.7 抗凝、溶栓治疗的护理 多普勒超声检查发现门静脉血栓形成的患者，经门静脉插管给予抗凝、溶栓治疗[4]。在此过程中，应密切观察患者的意识、生命体征，注意观察皮肤黏膜有无瘀点瘀斑，警惕出血的发生;同时，注意微量泵的正确使用，保证溶栓抗凝药物的准确应用;再者，注意血小板、凝血功能的监测;一般术后3天，血小板即升高，术后18～21天，血小板可能升高至最高水平;应注意早期停用止血药物，改为应用抗凝、祛聚药物，如低分子右旋糖酐、肠溶阿司匹林、潘生丁等药物。本组患者发生门静脉血栓形成26例，经抗凝、溶栓治疗后12例患者住院期间，门静脉血栓溶解;出院后继续抗凝治疗者6例患者门静脉血栓溶解。
3.3.8 胰瘘的护理 黏连严重、胰位深入脾门、操作粗暴是术中损伤胰尾、术后发生胰瘘的原因。术后早期应定期检查腹水淀粉酶，如淀粉酶超过500 u/L，应给予禁食、胃肠减压、抑制胰液分泌等治疗，同时保证引流管的通畅，并给予营养支持和抗生素预防胰腺感染。本组患者出现3例胰瘘，1例合并腹腔感染，培养为粪肠球菌，经给予上述治疗及万古霉素抗感染后均痊愈。
3.3.9 脾切除术后发热的护理 脾切除术后发热常见，首先应考虑是否存在感染，如血常规提示白细胞不高、且无肺部感染、腹部感染的体征，一般考虑为无菌性血栓性静脉炎引起的脾热[5]，给予物理降温或药物降温即可，一般2周内可自行将至正常。
3.3.10 胃动力障碍的护理 断流术要求彻底断流，以免遗漏高位食管支和异位的高位食管支，以预防再出血的发生，因此要切断迷走神经，这是断流术后发生胃动力障碍的原因。预防的方法是术中保留迷走神经的分支或同时行幽门成形术。本组患者中49例出现胃动力障碍，主要表现为进食哽噎感、腹胀、腹痛，一般给予吗丁啉、胃复安等药物改善胃动力后可缓解[6]。少数患者食后有胃痉挛，给予654-2可缓解。
本组资料显示，脾切除贲门周围血管离断术仍然是门静脉高压症上消化道出血的重要治疗手段。在脾切除贲门周围血管离断术的术前、术中、术后都需要积极的护理参与，这是保证患者平稳度过围术期、顺利康复的必要条件。
【参考文献】
1 冷希圣.肝移植时代门静脉高压症治疗策略.中国实用外科杂志，2009，29(5)：373-376.
2 黄莚庭.门静脉高压症外科学.北京：人民卫生出版社，2002，397-414.
3 应海玲，李春霞.手术后患者疼痛控制的进展.解放军护理杂志，2001，18(3)：22-23.
4 林栋栋，卢实春，刘晋宁，等.门静脉插管防治脾切除断流术后门静脉血栓形成.首都医科大学学报，2007，28(1)：26-28.
5 朱雄伟，陈刚亮，王强，等.门脉高压症脾切除术后持续性发热原因的探讨及处理.中国普通外科杂志，2005，14(2)：131-133.
6 沈敏平.腹部手术后胃瘫综合征发生原因的分析及其护理.解放军护理杂志，2009，26(3B)：42-43.
