医学实习生外科临床思维的建立与意义
作者：汪建初，浦涧，韦建宝，马燕飞，何丽萍
【关键词】 学生，医科；外科学；临床实习；专业能力培养
实习阶段是医学生所要经历的重要阶段，在这个过程中，实习生要从一个只具备理论知识的医学生转变成初步具有临床经验和处理能力的准医师，为将来的临床工作打下基础。而在这个转变的过程中，临床思维能力的培养是非常重要的。笔者从医学基础知识、对临床问题的思考、经验的积累、网络资源几个方面讨论外科临床思维的形成，对医学生外科实习有一定的借鉴意义。
1 外科临床思维的概念及内容
临床思维是医师根据患者的临床症状和各项检查指标，结合已有的理论知识，经过大脑加工，得出诊疗方案的过程，是分析、综合、比较、概括、逻辑等多种思维的结合，它是医师临床能力的核心，决定着医生诊断和治疗水平的高低。外科临床思维即是在外科临床实践中采取的对疾病诊断和处理，研究和教学培训的认识过程和方法［1］。学海网(www.xuehai.net)它主要包括逻辑思维、整体思维、创新思维及以病人为中心的思维方式。
2 实习生外科临床思维建立的必要性
医学人才正确的临床思维能力培养是一个长期的积累、厚积薄发的过程，作为21 世纪的医学人才，更须具备创新思维的能力，并全面提高思想素质、知识素质、能力素质和道德素质，以适应现代医学发展的需要，推动医学跃上新台阶。实习阶段是一个医学生所要经历的重要阶段，在这个过程中，实习生要从一个只具备理论知识的医学生转变成初步具有临床经验和处理能力的准医师，为将来的临床工作打基础，而在这个转变的过程中，临床思维能力的培养是非常重要的［2］。
3 外科临床思维的建立
外科临床思维的建立是一个漫长的过程。在处理外科病人的过程中，自搜集病史资料询问病史，形成初步的诊断，进一步的检查，确定诊断，治疗方法，手术还是非手术，手术前的评估，手术过程中的风险防范与告知，手术后并发症的预见及适当的预防措施，在给病人手术或研究过程中都存在着临床思维。正确的外科临床思维是在见习和实习阶段就开始培养，在住院医师阶段应该初步形成，到专科医师阶段应该基本成熟，在随后的几十年临床实践中还须不断地学习、磨练和自我完善，形成一套具有个人特点的思维方式［2］。外科临床思维始于对病人第一手资料的搜集，而并不在病人出院的时候结束。
3.1 医学基础知识在外科临床思维过程中的作用 笔者曾经遇到一位入院以来一直诊断为急性胰腺炎病人，按常规做了腹腔灌洗引流术，但术后数天不能引流腹液，所引流出来的液体是草绿色，像胃内容物。随后病人出现左髂窝包块。经过全科病例讨论，有的医生认为为胃肠穿孔或肠梗阻，不支持急性胰腺炎的诊断。但笔者仍然支持急性胰腺炎的诊断，因为患者主要表现以腹膜后为主，左下腹包块是腹膜后液体经过腹膜后间隙流向了乙状结肠系膜形成的一个包裹性积液。最后经过手术证实了笔者的观点。解剖知识在外科临床思维的过程中有着举足轻重的意义，有了良好的解剖知识在诊断时能根据区域及神经支配的原则，了解病情变化的因果，更重要的是让外科医生在手术中得心应手。
外科临床思维中整体思维能力的建立基于扎实全面的理论知识，随着人类医学认识水平和诊疗技术的提高，现代外科范畴进一步扩大，所涉及的领域除了创伤、休克、感染、营养、肿瘤等基本问题外，还有消化道、心血管急救、麻醉临床检验、影像诊断学等临床学科和免疫学、病理学、病理生理学、分子生物学等基础学科，只有拥有这些相关学科和交叉学科的理论知识做后盾，在具体临床实践中通盘全面地考虑问题，才能正确和及时地应对各种情况，在众多的表征中找出问题的根本所在。
3.2 外科临床思维形成有赖于对临床问题的思考 在刚开始接触临床的时候，在临床实践过程中，我们常常会面对很多困惑，如为什么有些病人拔出T管后会出现胆漏？乳腺癌手术后为什么会发生皮瓣坏死？为什么胰腺假性囊肿会破裂？怎么样才能减轻病人的痛苦，不让这样的事情发生呢？对于这些细小的问题如能积极钻研有时候会有突破性的发现。
皮瓣坏死是乳腺癌手术后常见的并发症，一旦发生，给病人造成严重的痛苦，延长住院周期，耽误化疗。笔者在临床工作中曾遇到数例乳腺癌术后皮瓣坏死的病人，以往此类患者术后4～5天才打开胸带，拔出引流管。但在临床实践中，我们认为胸带加压过紧或者包扎时间过长是造成皮瓣坏死的主要原因。因此对乳腺癌术后患者双管负压引流，胸带加压包扎时应注意，胸带不要加压过紧，以免造成皮瓣坏死。笔者也曾收治2例巨大胰腺假性囊肿破裂的病例，由于囊肿体积大、壁薄，容易破裂，不适合做内引流。因此对这类病人，我们不主动干扰，待其慢慢成熟。或在形成初期就在B超定位下对囊肿进行穿刺引流，这样能有效地预防巨大胰腺假性囊肿形成初期容易破裂的危险。根据这些经验，笔者曾经撰写一篇《巨大胰腺假性囊肿的外科处理及时机选择》发表在世界华人消化杂志上，被很多同仁推荐引用。
3.3 经验积累在临床思维形成过程中的重要作用 外科医生对疝手术都非常熟悉，但并不是每一个外科医生都能从中发现问题，根据经验总结提高手术技能，有的医生在做手术的时候照本宣科。比如在施行小儿疝手术中应根据小儿疝气手术的特点不用修补腹股沟管，也不要完全打开腹股沟管，就在腹股沟管内环表面切开1～2cm，逐层分离，寻找精索，打开提睾肌，遵循斜疝疝囊在精索的前内侧这一解剖特点，将疝囊提出切口外进行分离，高位结扎疝囊，然后逐层缝合即可。该手术方法简单、创伤小，而且手术完全符合小儿疝气原则。又如以成人腹股沟疝手术为例，初学者必须了解疝的解剖，在切开腹外斜肌腱膜的时候应提起精索游离精索，因为对于成年人疝手术，游离精索是必要的。直疝疝囊就在精索后面，增加腹压的时候疝囊就可以突出，斜疝疝囊根据解剖特点应该还要继续切开提睾肌，在精索的前内侧寻找。我们应将这些经验传授给实习生，使他们在医学诊疗过程中懂得如何去归纳总结，将老师传授给的经验升华为理性的认识，在手术操作中都能按照老师的指导去完成，进一步提高自己的医疗和学术水平［3］。
3.4 充分利用网络资源做好医学笔记 医学实习生应该充分利用计算机网络技术做好医学笔记，查阅医学文献。现在各名牌网站都推出博客栏目，我们应该充分利用博客，将经验或者业务学习记载在博客上，时间多了，记录的东西也多了，我们的思维将会逐渐成熟。
4 医学实习生外科临床思维建立的意义
良好的外科临床思维贯穿于外科医生对一个病人的诊断、确定治疗方法、手术方式、并发症的预测及预防、疾病的转归以及在对于这一疾病治疗过程中的总结，纵向和横向比较。医学实习生在刚开始接触临床的时候就应该利用自己扎实的医学基础知识，锻炼自己的外科临床思维，在行医过程中逐步形成自己的思维特点。
建立了良好的外科临床思维，那么在接受新知识的过程中，就会思考对比，吸取精华，剔除糟粕。就拿阑尾切除手术来说吧，常规的切口是麦氏切口，或是直切口，但是最近某些手术学上主张经右下腹横切口。到底取哪种切口好，对于还没有做过横切口阑尾切除手术者来说，也必须要亲自去实践体会，才能不断地去接受新的技术和新的方法。笔者曾在查阅文献中有采用小切口胆囊切除手术的报道，也试着做1例小切口胆囊切除术，长4cm的切口，并获得成功。因此，作为实习生，不能满足书本上的知识，凡遇到疑难问题除向老师请教之外，还需要查阅资料，来更新自己的知识面。
建立良好的外科临床思维，在处理外科疾病的过程中，不要遗漏重要的其他系统疾病，学会去分析其他系统疾病对本次的外科治疗会产生什么样的影响，避免不必要的并发症发生。在行医过程中就能有效避免风险，减轻病人痛苦，为病人谋福利。
5 结语
优秀的外科医生从一开始就努力培养自己的外科临床思维特点，在实践中进一步完善临床思维。勤学、多看、善总结、有爱心在医学实习生乃至年轻外科医生行医过程的临床思维中有着重要的作用。
【参考文献】
［1］ 王玉琦.注意培养良好的外科临床思维［J］.中国实用外科杂志，2006，26(1):2-4.
［2］ 江锦平，李雪松.实习医师外科临床思维能力培养刍议［J］.白求恩医学院学报，2007，5(5):319-320.
［3］ 黄艹延庭.关于外科医生经验积累的临床思维［J］.中华外科杂志，2006，44(19)：1321.
