中国医改问题争论的焦点及其评析
中国新一轮卫生医疗体制改革不仅是要解决当前人民群众呼声很高的“看病难、看病贵”的问题，更重要的，它是在社会主义市场经济条件下所进行的一场涉及卫生服务体系再造、健康干预模式转变和政府公共服务模式创新的深层次改革。在医改进程中，理论和政策取向的论争主要围绕十个方面。中国医改的理论探索充满争议，创新在渐进中前行。
（一）关于政府主导还是市场主导的问题
政府和市场谁来主导，实质是如何定位政府管理方式，非公经济能否和怎样介入卫生医疗领域，以及如何利用市场机制的问题。这个选择最终将影响政府投入的效率、政府的责任以及可持续发展的问题。
围绕这一焦点，有学者提出，中国应由政府拨款，建立以“广覆盖、低成本”为原则的全民健康保障体系。还有人强调，卫生医疗领域要强化政府责任，包括强化政府的筹资和分配功能以及政府全面干预医疗卫生服务体系的建设和发展的功能。与之相对立，一些学者主张以市场为主导，认为医疗改革的最佳模式应是由政府负责筹措基金，而医疗服务的提供则应尽量由管理有序的市场竞争来完成。
关于政府主导还是市场主导的争论多是站在经济学的视角来分析医改问题的。如果应用公共管理的理论来分析，则会发现一个新视野，即政府可以用公共治理的价值理念来解决这个问题——建立一个理论分析框架和政策组合框架。中国医改按范畴可分为四个领域：公共卫生、医疗服务、药品生产流通以及医疗保障。应该按照不同领域所提供服务的性质及各自发展的规律，合理发挥政府和市场的作用，科学确定不同领域的政策导向。在不同领域，政府和市场所占的地位和所起的作用应是不同的：在公共卫生领域，政府理所当然要承担主要责任，应该采取公共体制，由财政来筹集资金，由政府来主导；在医疗领域，不管从现实条件来看（我们有国有医院，也有非国有医院），还是从国际经验来看（国外也分营利医院和非营利医院），都应该采取混合体制，既要有政府筹资兴办的医疗机构，也要有非政府筹资的医疗机构；在药品生产流通领域，药品的生产和流通应该主要交由市场来解决，而政府主要对准入资格、价格和质量标准等进行监管；在医疗保障领域，可区分不同层次，医疗救助、社会医疗保险、商业健康保险分别由政府承担、国家集体个人分担、个人承担市场运作。
（二）关于补需方还是补供方的问题
从世界范围来看，没有哪个国家会用财政资金单纯补助医疗机构或者补助参保者，这是一个常识。在中国医改过程中之所以出现“补需方还是补供方”的争论，分歧在于新一轮医改中新增财力是投入非营利医疗机构还是投入医疗保险，其实质是选择通过医疗保险的方式还是非医疗保险的方式来解决中国的“看病难、看病贵”的问题。考试大 网站整理主张“补需方”者认为，政府要采取建立国民基本医疗保险的路径，通过市场化竞争的方式来提高机构自身运行效率和降低服务价格，放弃对公立医疗卫生机构大幅增加投入。而主张“补供方”者认为，在目前我国尚未建立起完善的激励和制约机制的情况下，建立全民免费医疗是最好的医改模式。
恰当的选择应该是“补供方和补需方并重”。这里所说的“补供方”，目的不是要实行免费医疗，而是要非营利医疗机构在政府的财政支持下为患者提供公益性的、质优价廉的服务。同时，我们主张“补需方”，也不是认为医疗保险能够代替医院改革或者解决对医院的医疗行为制约问题（即使“医患保”三方结构确实具有一定的相互制约作用），而是认为通过建立全体居民的基本医疗保险，政府为弱势群体买单，可以实现最基本的医疗筹资公平，有效提升我国卫生领域的公平性。这种两头都要兼顾的建议与政府目前的决策方向是相一致的。
（三）关于采取英国模式还是采取美国模式的问题
英国以实行全民普惠的卫生保健制度而闻名，而美国则以商业健康保险制度作为医疗保障的主体。在中国提出采取英国模式还是采取美国模式的问题，不是要照搬哪个国家的模式，而是为解决看病问题，借鉴哪种模式更为有效。因此，这是一个自身制度选择的问题。
英国的医疗保障模式是在福利国家的基础上建立的。向居民提供全面的免费医疗，需要财政政策上的高税收、医疗服务体系上的守门人制度以及发达的社区卫生组织来支撑，当然还有一整套对非营利性医院的治理结构，对医生的考核、绩效评估以及薪酬体制等等。很显然，目前中国不具备实施这种模式的条件。美国是一个崇尚市场、崇拜市场的国家，因此，政府在医疗保障方面仅负责穷人和老人的部分项目，其他的全部交由市场来运作。这与美国的文化传统、社会意识有很大关系，这种模式我国也不能照搬。但在具体的管理方式上这两种模式都有可借鉴之处，尤其是在发展社区卫生组织方面，英美确有异曲同工之妙，一个是通过立法强制实施，一个是通过医疗保险签约首诊医生的经济手段实现，值得我们学习和借鉴。
（四）关于公立医院是实行“收支两条线”还是彻底进行改革的问题
公立医院改革是医改当中的难点，但是对这个问题的讨论并不深入，现在主要是围绕国有医院“收支两条线”来进行。所谓“收支两条线”，是指国有医院所有收入上缴，所需经费列入财政预算拨款，这还是一种“保姆式的管理”。“政府主导派”赞成通过“收支两条线”这一医院财务制度来确保公立医院的公益性并对公立医院进行管理，即公立医疗机构继续收费，但必须全额上缴卫生行政部门（收），卫生行政部门负责资金分配（支），最后由卫生行政部门对这些公立医疗机构实施“绩效管理”。对此有很多质疑甚至反对意见。例如有学者提出疑问，采用收支两条线固然可能会让医疗机构在收费过程中的猫腻减少，但这一措施能保证医疗服务的质量吗？笔者认为，公立医院的问题是由“缺钱”引起的，但目前简单补贴资金已不能解决问题，用“收支两条线”的办法，只能在短期内缓解一些问题，却不能根本解决问题。比如大型公立医院和非公立非营利医疗机构的发展等问题用收支两条线的办法显然难以解决。公立医院改革需要制度重建。应该按照非营利组织的模式改造公立医院，按照“科学管理、账目透明、经费保障、医药分开”的原则组织运行新型公立医院。
（五）关于医生的激励和约束机制如何建立的问题
医生管理问题也是医改中的一个重点问题。国务院教科文卫司副司长宋瑞霖指出，“无法调动医生积极性的任何改革方案都会有失败的重大风险。”[7]有学者提出，医生的行为在药品价格决定中占主导地位，确立良好的医风不能仅仅冀望于他律，自律也许比他律更为重要。也有学者提出，应让医生得到和他的投入相适应的经济回报，这需要有一个制度上的安排；医生的待遇应比照公务员，类似于公务员待遇。
针对医生的激励和约束，首先要全面建立医生的执业记录和评价系统，充分发挥医师组织的行业自律作用，弥补现有重经济指标、轻服务指标，重准入资格和职称管理而轻医疗行为管理的倾向，建立医疗机构之外的社会评价系统。同时，要给予科学的激励，针对现在医生工资偏低的情况，建议参照社会同类人员的工资水平，结合技术等级、从业年限及服务质量等确定医生工资报酬标准，医务人员工资实行全行业管理，这样的标准体系是现有社会条件下形成的，能够比较合理地反映医生的社会地位和应有的收入水平
（六）关于重点发展公立还是非公立医疗机构的问题
发展公立还是非公立医院问题是医疗服务市场发展的方向性问题，也是治理医疗服务市场的策略性问题，发展公立或非公立医院之间的选择会对未来多种所有制并存的医疗机构格局产生重大影响。有学者认为，公立医院是医疗市场的主体力量，公立医院的发展关系到国有资产的保值增值，虽然目前面临许多问题，但不能因此放慢公立医院的发展步伐。另有学者提出，应大力促进非公立医院的发展，认为现在“看病贵”并非是市场竞争过度，而是市场竞争不足，所以要引入非公有制经济成分参与医疗市场竞争，提高效率，降低价格。
既要改革公立医院，也要同步改革非公立医院，建立一个良好的市场环境。如果没有一个规范的、良性竞争的市场环境，也就无法通过改制将公立医院推向市场。改革是手段，不是目的，形成非营利性医疗机构与营利性医疗机构的良性竞争关系，通过竞争达到资源优化配置和提高效率才是目的。应当通过制定医疗机构发展的产业政策，鼓励非公有制医疗机构进行集团化、规模化和连锁化经营，引导社会投资，弥补财政对医疗系统投入的不足，促进非公有制医疗机构发展，满足不同层次群体的医疗和健康需求，为国有医疗机构继续转制创造条件。
七）关于医疗服务价格、药品价格管制是放还是收、是升还是降的问题
2007年底，新医改报告在提交全国人大常委会审议时，透露要适当提高医疗服务价格，逐步消除以药养医。医和药是医改的关键，医疗服务价格和药品价格管制具有“气球效应”，改革很复杂，难度也很大，不仅涉及医疗服务质量、医疗机构改革、药价管理和费用分担机制调整，也涉及医疗机构和整个药品产业的发展。目前对这个问题的讨论也并不充分。主张“政府主导”的学者认为，医疗服务价格应能保证民众医疗服务的可及性和公平性，应由政府买单。也有学者提出，降低药品价格要依靠对医院的合理补偿机制，其中政府放开医疗服务价格是可行方案。考 试大网站整理笔者认为，医疗服务价格长期以来背离基础价值，从长期来看应该解决价格扭曲问题，否则医疗服务和护理的质量难以提高。但是目前首要的是把药价降下来，药价降下来以后，医疗服务价格才能适当上涨，医药价格结构调整才能进行。关于药品价格管制问题，笔者曾在药品价格政策研讨会上提出四点建议：“限高，保低，长短结合，良性竞争”。“限高”是要继续限制药价虚高；“保低”就是对临床必需的廉价药从生产、流通到使用，整个环节都要有所保护，定价过低的要上调；“长短结合”是短期依靠政府的价格管制控制药价，长期理顺整个药品的生产流通秩序，做到疏堵结合，长短结合；“良性竞争”是鼓励研发，通过调整产业政策促进医药企业的良性竞争，药价管制要有利于药品产业的长期健康发展。
（八）关于医疗保险是“保大病”还是“保小病”的问题
理想的医疗保障制度应该既管大病又管小病，但在目前有限的卫生资源条件下，这一点做不到。因此选择重点保大病还是保小病的问题就提出来了，专家和学者对此持有不同观点。在上交国务院的9套医改方案中，北大、国研中心和卫生部等机构均支持“保小病”，即保“基本医疗”，他们认为，基于中国目前的经济条件，由政府主导的保障只能优先解决常见病和多发病问题，在这个基础之上再尽可能创造条件，解决更多人的医疗服务需求。与之相对立，另有专家主张“保大病”，认为小病费用低，一般可自己承担，而大病的费用往往超出个人能力，需社会统筹，互助共济。
选择保大病还是保小病关键在于医疗保障政策目标的设定。究竟医疗保障的目标是促进和维护健康，还是缓解贫富差距？如果是后者，则通过保大病就能有效解决；如果是前者，则保大病无助于问题的解决。我们建议实行积极的疾病干预政策。“小病”和“大病”不能截然分开，更不能用费用高低来划分，干预“多发病和常见病”从健康角度和经济角度来看是最有效率的。因此，在社会保险领域应重新审视卫生医疗的干预政策，按照社会医学所证明的规律，既要干预“大病”，更要干预“小病”，这样才能提高健康水平。
（九）关于社区卫生组织的定位和发展方向的问题
社区卫生组织是基层卫生医疗服务的平台，在不同国家有不同的功能定位和管理模式。我国政府提出建立城镇社区卫生组织的指导意见，但如何发展仍在探索之中。有学者提出，要转变社区卫生服务模式，推行家庭医生等上门服务方式，使社区卫生组织逐步成为“健康守门人”。还有学者提出，社区康复以其经济、有效、方便的特点，越来越显示出其在康复治疗方面的优越性。
社区卫生组织的功能定位不应是公共卫生和医疗服务并重，而应以提供公共卫生为主，以提供管理型医疗为辅。应该全面推行家庭医生制度。通过研究发现，全球范围内所有卫生成就排名靠前的国家，毫无例外都实行了家庭医生制度，这应该引起高度重视并加以借鉴。
十）关于城乡一体化还是城乡二元化的问题
我国在卫生医疗服务和药品供应方面，城乡之间的差异相对较小，至少管理机构是统一的；而在医疗保障领域，则是典型的城乡分割。目前学者集中讨论的关于城乡一体化还是城乡二元化的问题，主要是指城乡是否要统一管理医疗保障及如何建立统一制度的问题。
资深医院管理专家、卫生部医政司原司长于宗河表示，医疗卫生费用不能分灶吃饭，而是要建立城乡统一的医疗保障体制，由中央财政统一管理；应该公平地满足每个公民的医疗卫生需要，克服和缩小地区差别。但也有很多学者认为，我国城乡经济发展高度不平衡，在短期内实现城乡一体化医疗保障制度是不现实的，也不符合中国现实国情。
提出用“二元、三梯、六维”的新视角来解决这一问题。首先，应该承认，现在总体来看存在城市和农村两大经济板块，城乡差距依然存在。其次，应该看到，现在地区经济发展不平衡，东部、中部、西部这种梯度发展的态势很明显；在东部地区，特别是长江三角洲、珠江三角洲，城乡已经融为一体；在中西部地区，城乡差距依然显著，农村的生产生活方式依然比较落后。再次，在“二元三梯”的基础上，我们可以看到“六维”，有东部的城市和农村，有中部的城市和农村，还有西部的城市和农村。据此，我们建议在东部可以实行城乡一体化，鼓励扶持东部有条件的地区将农村和城镇的居民统筹考虑；承认中西部地区城乡的差别，允许中西部城乡之间医保有所差别；同时随着经济的发展不断作出调整，最终实现医疗保障乃至社会保障制度的城乡一体化。
