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基层医院医学生临床技能教学问题与对策初探

【关键词】  临床技能；教学问题；对策

　　医学是一门实践性很强的学科。在临床医学教育中，培养学生临床思维能力和临床实践能力是教学的重要内容和主要环节，也是教学医院评估的重要指标。因此，临床技能培训是临床医学实习的重要组成部分，是培养医学生技能操作、动手能力、理论与实践相结合的重要实践过程［1］。但在基层医院，由于种种原因的影响，特别是近年来，随着医疗体制改革、高校扩招、就业制度改革，在医学临床实习过程中，存在着一些问题，使临床技能培训的质量得不到保证，有些医院甚至根本就没有对学生进行这方面的培训。剖析临床技能培训质量难以保证的原因，找出相应的对策，对提高临床技能培训质量、保证临床实习效果、培养合格医学人才具有十分重要的意义。学海网(www.xuehai.net)我院属二甲医院，承担着临床实习的教学任务，作为右江民族医学院的教学医院，在对实习生的临床技能培训教学中也存在着诸多问题，影响了临床实习教学效果，笔者结合我院的临床实习教学实际就此进行讨论，以期完善临床实习带教工作，现分析讨论如下。

　　1  目前存在的问题

　　1.1  教师方面

　　1.1.1  教师学历层次不一，水平参差不齐  目前我院临床带教老师学历、水平参差不齐，多为刚毕业参加工作的年青住院医生，知识结构有限，外出学习进修机会少，医生个人自己的技能操作动手能力尚需进一步培养。因此不能满足目前医学生高标准要求，一定程度上影响到学生的实习质量。

　　1.1.2  授课能力欠佳  某些教师理论知识落伍，年青教师技能操作不够规范，特别是对操作的细节重视不够。例如查体的动作不够规范，有部分遗漏，测血压时未注意袖带位置和松紧，诊疗操作未注意无菌操作、动作粗鲁等，这是影响实习教学的另一因素。这就说明了对全体医护人员进行“三基”(基础知识、基础理论和基础技能)培训的重要性。如果老师能够在临床实践中处处按照规范进行，同时提醒同学该注意的一些细节问题，对学生的提高帮助更大。无菌操作是临床上重要的技术，贯穿于诊断治疗的各个环节之中。少数医生无菌观念不强，也会影响其带教的同学缺乏无菌观念。

　　1.1.3  带教时间与精力不足  因临床工作繁杂琐碎，一线医生负责的任务繁重，且病床使用率和患者更换的加快、手术病例的增加、以及新技术的开展、患者要求的提高，特别是医疗文件的书写、与病人和患者家属的沟通，占据了许多时间，都使工作量不断加大，带教老师必须在完成大量临床工作的同时再负责带教，时间和精力都不够。

　　1.1.4  带教意识的淡薄  在临床教学工作中，负责具体实习生带教的教师均为临床一线医生，职称均为主治医生或住院医师。普遍存在着带教观念不够强、带教意识淡薄等问题。同时临床工作异常繁忙，人手十分紧张，实习带教工作部分让位于繁忙的事务。医生们往往极度重视作为一个救死扶伤的医生角色，而忽视了同时还是一名“传道授业解惑”的教师［2］。认为目前反正带不过来，索性让学生毕业后到临床再慢慢去学。特别是碰到所带的学生学习积极性不高、上班吊儿郎当或三天打鱼两天晒网，也就随他而去，日后“变牛变马”与己无关。

　　1.1.5  带教责任不明确，积极性不高  多年以来在临床带教中，责任不落实到人，没有具体的指标约束。学生在实习后的学习成果，即带教效果与老师的带教没有直接联系。在临床工作中，带教的时间不够，带教的责任不明确，没有硬性的考评标准，也是影响实习效果的因素。同时实习带教辛苦而且报酬低，占用时间长，在不同程度上影响了医生的带教积极性。

　　1.2  学生方面

　　1.2.1  学生学习主动性缺乏  现在的学生大多为独生子女、家庭娇惯、有惰性，总体上缺乏主动勤奋、吃苦耐劳、无私奉献的精神。没有社会竞争意识，实习中往往缺乏工作热情和主动性。一个轮回下来，只学会了办出院，开化验单，专业知识和动手操作能力却无长进。现在学生写的病历不用放进出院病历中，书写病历相对马虎，老师对其病历的修改也很草率，写病历的水平得不到提高。

　　1.2.2  学生就业的压力  就业制度改革后，学生就业相对困难，实习好坏与分配无直接关系，所以很多学生从实习一开始就四处联系工作，很多情况下要利用实习时间请假去面试等等。此事关系同学就业大事，老师不好阻拦，实习也就放在一边。此外考研热在校园中兴起，为了能够在激烈的市场竞争中多一点筹码，很多学生选择了考研，实习时间成了这些学生的考研复习时间，对实习不感兴趣，有的学生连学都不学，更谈不上培养综合能力了。

　　1.2.3  缺乏与病人交流和沟通的能力  实习生很少主动深入病房和病人接触。在临床科室中经常可以见到实习生端坐桌前，一人面前一本教科书，大家都在埋头看书。大部分实习生除了在早上查房时跟随老师在病房走一圈，其他时间基本不去病房，接触病人太少怎能将书本上的理论知识与临床实践相结合呢究其原因［3］，首先是实习生尚未学会如何与病人沟通、如何关心体贴病人、取得病人的信任。其次是还未掌握临床学习方法，仍然是“老师讲课，我记笔记”，不能结合实践。三者，还没有摆正自己的心态，又要管病人，又没有处方权，如何处理好这种矛盾心里没数，所以不能积极主动参与到临床工作中来。

　　1.2.4  学生知识结构参差不齐  我院实习生来自不同等级的学校，各校教学方法不一，学生（特别是扩招生或自费生）的知识结构参差不齐，接受能力不一样，给带教带来一定难度。另外，医院对学生的管理没有实质性的利益关系，也就是说对学生没有具体的量化考核管理制度，对学生实习表现的好坏医院无权作出相应的奖惩处理。加之有的学生与带教老师关系较好，带教老师碍于情面，对学生是否努力也就听之任之、放任自流了。

　　1.3  病人及社会问题

　　1.3.1  医疗环境与医患关系的影响  社会不断进步，法律逐步完善，患者的自我保护意识日益增强，医疗纠纷呈上升趋势，加上大量的媒体报道，也给学生实习带来了负面影响。 医疗纠纷、举证倒置使带教老师不敢放手，大多数医院害怕出医疗差错或事故，很多以前可以大量让实习生进行的操作现在都不许实习生做了，有的医院干脆禁止学生操作，病历都禁止学生书写。这严重影响了实习生的操作能力。更有甚者，有些病人拒绝让实习生询问病史和查体(这在临床见习中更为常见)，这大大挫伤了同学的求知欲望，严重影响实习教学效果，很不利于未来医生的培养。

　　1.3.2  病人自我保护意识增强  病人要求有知情权，每项操作都需向病人交代清楚。实习生缺乏社会经验和与患者沟通交流的技巧，不能简单通俗地对患者进行相关知识宣教。加上患者缺乏对实习医生的技术水平的信任度，这样病人大多拒绝学生操作，减少了动手机会，使实习成为走马观花，形同虚设。只有理论，没有实践。

　　1.4  医院及院领导问题

　　1.4.1  基层医院资金不足与设备简陋  基层医院承担着繁重的医疗、急救任务，而国家财政投入极少，医院的业务收入仅能维持日常的医疗工作运作，医疗设备简陋，更谈不上有较先进的临床技能模拟训练室。加上病人不让实习生在其身上操作，学生动手的机会就更少了。

　　1.4.2  医院领导对临床技能培训重视不够  随着社会对临床医生的要求越来越高、越来越严格，临床技能培训将更多地被学校和医院所重视。但相对来说，技能培训是一门新兴学科，有些医院对这方面的硬件建设投入太少，有的甚至连一件完整的模型都没有，同时对承担大量工作的教学老师没有什么激励措施，一定程度上挫伤了他们的积极性，影响了临床技能培训的教学质量。

　　1.5  目前临床技能评价存在的问题

　　1.5.1  忽视技能考核，培训标准不统一  近几年我院在招聘新毕业生过程中，从理论考试和技能考核中发现，各院校的毕业生理论考试成绩较好，但技能考核成绩相差较大，技能操作方式方法不一，有的甚至对一些基本的操作都不会。说明在各实习医院忽视实习生毕业技能培训与考核，各毕业生在实习点学习的技能操作方式方法也不一样，全区没有统一的技能操作培训与考核标准。从临床实习成绩评定中可见实施出科鉴定、出科理论考试、毕业理论考试的学校占的百分比例很高，而实施毕业技能考核的院校较少［4］。

　　1.5.2  临床技能评价水平参差不齐  临床技能是医学生的重要能力，各医院对学生进行临床技能的评价水平参差不齐，各行其道。有的医院只进行出科理论考试，无出科技能考核；有的医院甚至以出科鉴定代替技能考核。没有统一规范的技能评价体系和量分标准，很难保证有效地衡量学生的临床实践能力。

　　2  解决问题的途径和方法

　　2.1  注重带教老师业务水平的培养和带教能力的提高  带教老师的素质直接影响到学生的心理活动和实习效果，带教老师应当具备扎实的医学基本理论知识、娴熟的操作技巧、高度的责任心及爱心。通过组织带教老师学习理论知识及卫生部有关临床诊疗操作的光盘，结合医院管理年活动的开展，对全体医护人员进行“三基”培训，把详细的技能操作标准传授给老师。定期进行全院性学术讲座、经验介绍，年终举行技术理论知识评比及考核，不断提高带教老师的业务水平及操作技能水平，提高带教老师的带教能力和语言表达能力。只有老师的水平提高了，动作规范了，学生的水平才能提高。

　　2.2  减轻带教老师工作负担，以充沛的精力投入教学  今年初，我院各临床科室均配备了多台电脑，利用电脑打印书写病历及各类医疗文书，极大地减轻了医生的工作压力，使他们从繁琐的病历书写工作中解放出来，有充沛的精力和充足的时间投入带教工作。充分利用临床病例，让学生多动手多操作，创造条件增加实践机会。

　　2.3  加强带教老师带教意识，转变教学观念  临床教师不仅是知识与技能的传授者，也是合格人才的塑造者。带教老师必须提高带教意识，肩负起教书育人的重任。把教学工作质量作为教师职务聘任的重要标准。让有经验的老专家、老教授帮助并指导年轻的带教老师，提高年轻教师带教水平。

　　2.4  切实落实责任，建立激励机制  在科室中应该有专人负责实习工作的监督，如科教学秘书，记录教学查房的内容，对学生进行授课和考试，反馈学生对带教的意见建议，保证每位同学都进行了操作训练，督促带教老师修改学生书写的病历并检查。对带教效果好、学生评价高的老师给予适当奖励，以调动教师工作热情，提高教学质量。将带教效果与进修晋升评先等挂钩，提高老师的积极性。

　　2.5  做好实习前教育，端正学生学习态度  正确的学习动机和学习目的是争取良好实习效果的首要前提。实习医生进入毕业实习时，因为初次尝试临床实践，既没有临床经验，又不知医疗常规和医院规章制度，因此，必须做好实习前教育。应教育学生以此为基点来端正学习态度和学习目的，认识到毕业实习对临床医生今后进一步发展的重要性。随着社会发展，给学生带来了思想大变革，为此，教育学生摆正临床实习与考研、择业的关系，帮助学生树立正确的成才观、择业观。使学生们明白临床实习是医学教育不可缺少的环节，只有在实习时规范地掌握好医学技能，才能适应未来的社会需求。

　　2.6  加强毕业实习管理  在强化毕业实习基点教育的基础上，加强毕业实习生的管理工作。对实习生实施出科临床技能与理论考核，并不断加以完善。医务科经常下到科室检查实习生考勤，听取实习生所反映的问题，既保证又不断提高毕业实习质量。要求学生处理好实习、考研、就业的关系，严格劳动纪律管理，保证实习质量。

　　2.7  加大考核力度，增加毕业实习成绩的总体分量  落实出科考试制度。按照灵活多样的原则，除理论考核外，定期进行临床操作技能抽考，以考核促使动手能力和创新意识的培养。通过举办实习生病历书写大赛，来促使学生更加投入基本技能训练，同时考核学生文字表达和语言表达能力。

　　2.8  培养学生良好的沟通能力和语言表达能力［5］  加强学生人际交往能力，要鼓励学生主动与患者及其家属联系沟通，让病人对其产生熟悉感、信任感、依赖感。不拒绝实习学生为其服务，从而增加学生的动手机会和实践能力。可以利用电子模拟人训练学生的操作技能。鼓励学生多接触病人，帮助学生提高与病人的沟通能力。另外，通过对临床上一些医疗纠纷的分析，进行法律知识培训，提高学生的法律意识，用法律观念规范学生行为，使其懂得临床医疗是高风险的职业，既要使患者得到实惠，又要使我们的行为得到法律的保护。在实习时明确实际操作中的法律责任，时刻以患者的安全为重，并能发现和解除安全隐患，保护患者的安全，同时树立自我防护意识。

　　3  建议

　　3.1  建构多媒体技术与电子标准化病人相结合的教学新模式  随着人们思想观念的转变及影响临床实习因素的不断扩大，原来主要依靠临床见习来培养学生临床基本技能的传统做法已不能满足教学的需要。利用先进的现代化数字通讯网络技术，建立多媒体教学与电子标准化病人紧密结合教学的新模式。

　　3.2  医院领导应转变思想、更新观念，加大对临床技能培训的投入  临床技能操作是医学教育的重要组成部分，只有既保证理论教学质量又保证技能教学质量，才能培养出合格的医学毕业生。因此，医院领导应转变思想、更新观念，重视临床技能培训的教学。同时，加大投入力度，改善临床技能培训的教学设施，利用现代化教学手段，弥补医学生临床技能操作机会少的不足，使他们直观并系统地学习临床技能操作。学会用两条腿走路，才能培养出创新型人才。

　　3.3  充分利用临床技能训练室，弥补学生临床实践机会的不足  建议医院领导利用实习专项资金，建立临床技能模拟训练室，拟定一套循序渐进的训练方法。内科临床操作技能方面：在临床技能训练室，教师先进行规范示教，学生再利用各种穿刺模型进行反复练习，操作熟练后再在病房具体临床实践。外科临床操作技能方面：外科无菌技术（ 洗手、穿无菌衣、戴无菌手套、消毒、铺巾等），学生模拟病人在教师的指导下互相练习，人人过关；外科基本手术操作（ 切开、止血、打结、缝合等），学生利用实验动物反复练习，教师在旁指导，及时纠正学生的操作错误，人人过关；然后再在病人身上具体操作。经过这样多途径的训练，以增强学生的实践工作能力。

　　3.4  实施实习全程监控，保障毕业实习质量  内、外、妇、儿各科指派一名带教老师专门检查指导学生的实习，定期对学生的基本技能进行考核，同时以既有丰富教学经验又有高水平医疗技术的院内专家组成教学质量督导团，不定期地检查病房带教教师的教学情况及学生的学习情况，及时反馈，强化教师的教学意识，调动学生学习的积极性。另外，在学生一年的实习过程中还要进行实习技能中期和终期考核，这不仅是考察每位学生学习掌握临床基本技能程度的有效手段，也是对实习质量的评估，对于规范和加强学生实习工作，将有很好的促进作用。

　　3.5  长抓师资培训，提高教师质量  医院始终把师资的培养放在重要位置。定期举办各种教师培训班，如新教师上岗前培训班、青年教师培训班等。建议每年定期或不定期邀请学院学术造诣深、教学经验丰富的老专家和老教授到我院作医学教育及教学方法专题讲座，学习现代教育理论和技术，更新知识和提高教学能力。医务科定期组织学生座谈，了解带教教师的教学情况，及时反馈，及时改进。定期召开全院教学工作会，表彰奖励优秀教师，督察批评不负责任的教师，使全院上下形成良好的教学氛围，确保带教质量。

　　3.6  实习生临床技能评价工作的组织与管理  ①加强领导，周密组织，强化形成评价的落实，严格终结性评价的管理。②主管部门负责，相关部门配合，行动协调一致；人力、物力到位。③注重对主考人与考核组成员的选择与培训，提高评价内容的效度与评价标准的一致性。④加强对实习生的组织教育，严肃考风考纪。⑤科学设计与使用适应评价临床技能所需的表格系统(含评价量表等)。⑥加强对评价质量控制，反馈评价信息，以评促改。临床实践教学是医学教育的重要环节，基本技能操作水平的高低最能反映一个医学生的实践工作能力。但是，随着《执业医师法》的出台、患者自我保护意识的不断增强及本科生、研究生的扩招，每位学生临床操作的机会和可享受的教学资源将明显减少，医学生临床基本技能操作能力的提高还有待于探讨更多更好的方法。

【参考文献】
  　　［1］ 魏建.浅谈医学生临床基本能力训练［J］.临床误诊误治，2001,14(5)：326-327.

　　［2］ 梁茜.影响临床实习教学质量的因素和对策［J］.职业与健康,2006,22(2):133-135.

　　［3］ 潘敬新,黄子杨.实习医生独立临床工作能力培训初探［J］.中国高等医学教育,2006(1):12-13.

　　［4］ 孙梯业,朱锡光,陈自强,等.医学生临床技能评价的现状与思考［J］. 安徽中医学院学报，2004，23（6）：50-51.

　　［5］ 崔明玉.加强医学生临床实习提高医学生能力培养［J］.中华中西医杂志,2006,7(11)：425-426.