社区糖尿病患者健康教育的应用与效果
【摘要】 目的 通过实施切实可行的社区护理，使糖尿病(DM)患者能良好地控制血糖，同时帮助患者建立健康的生活方式，以预防和延缓并发症的发生和发展。方法 采取上门服务、电话指导、发放资料、板报宣传、集中面授等方式，开展了有效的健康教育。结果 DM患者防病意识明显提高，有效地控制血糖，提高了患者的生活质量。结论 社区护士通过健康教育不断提高自己在各方面的综合素质能力，提高了自己自觉学习的积极性，理论知识得到了巩固，语言技巧得到了提高。
【关键词】 糖尿病;社区护理;健康教育
随着医学模式的改变和护理新观念的推广，社区护理已成为护理工作中不可缺少的一部分，对患者的健康教育又是最基本、最重要的社区护理内容之一。
随着生活水平的提高，糖尿病(DM)的患病率急剧升高，已成为发达国家中继心血管疾病和肿瘤之后的第三大慢性非传染性疾病，估计我国现有DM患者3 000万，居世界第三位，患病率以每年1‰速度递增，病死率也已上升至第三位[1]。因此，加强对DM患者的健康教育，增加患者有关DM知识，改变其行为和态度，减少其急慢性并发症，对提高患者的生活质量有重要意义。1 临床资料
1.1 病例来源 我站对广通社区入户调查发现的患者。
1.2 一般资料 2006年6月至2008年1月间在广通社区的居民，社区内糖尿病患者49例，其中男37例，女12例，年龄18～ 85岁，平均52岁，以中老年患者多见。其中大专学历3例，中专学历4例，初中学历18例，小学学历13例，文盲11例。所有患者的诊断依据均符合WHO相关诊断标准。
2 健康教育
根据入户调查所掌握资料建立的健康档案，首先和居委会达成协议，取得居委会的支持，采取多种形式向患者教授健康知识。方法：(1) 群体教育：每月月底(即30日)下午在社区组织DM患者和家属共同参与，由社区护师给予讲解为主，每次30 min。以小组形式组织讨论，对不明白的问题可当场提问。应用简明扼要、通俗易懂的语言，避免使用专业术语和说教口吻。(2)个体教育：针对患者及家属某些健康知识缺乏，护理技巧掌握程度，给予现场指导;在家庭访视时互相留下电话号码，以利于及时询问或患者发生不适时与医院及时取得联系。(3)电话随访：与患者保持紧密联系，了解一般情况、心理状态，针对其存在的问题，进一步强化指导。
3 健康教育的实施内容
3.1 疾病及相关知识宣教 (1)一般知识：包括什么是DM，血糖的正常范围，它的临床表现和分型，急性和慢性并发症，低血糖反应的临床表现，病情控制的方法，应急处理及预防。(2)营养学的一些基本知识：包括每日的总热量，常见食物的大致热卡，口服降糖药与饮食配合等。(3)DM的发病常与患者缺少运动、肥胖有关，因此进行合理膳食、经常性体育锻炼、控制体重、戒烟酒的指导。
3.2 饮食治疗教育 合理饮食是DM的重要治疗措施之一，目的在于恢复和维持正常的血糖、尿糖水平，它对疾病的发展、预后起着至关重要的作用。指导患者根据身高、标准体重、工作性质估算营养需要量，并帮助患者制定食谱，督促坚持执行。饮食原则：低脂、低盐、低碳水化合物、高蛋白质、高维生素、高纤维素的食物。在合理控制总热量的基础上，合理分配碳水化合物、脂肪、蛋白质的摄入量，一般比例为碳水化合物占总热量的55%～65%，严格限制单糖和双糖，如蔗糖、蜜糖及各种糖果等,若空腹血糖>11.1 mmol/L，碳水化合物的比例则减少至50%，但每日摄入应>130 g;蛋白质占总热量的20%，以优质蛋白质为主，伴有肾病者，应控制其摄入量，约为每日0.7～0.8 g/kg,同时避免含钾高的食物，如红枣、梨等;脂肪占总热量的25%，多食用含不饱和脂肪酸的植物油，如豆油、花生油、玉米油等，每日摄入约25 g，胆固醇每日摄入限制在300 g以下(约等于1个蛋黄的胆固醇含量)，尽量少食肝、肾、蛋黄等胆固醇含量高的食物，因为脂肪摄入多易引起酮症酸中毒;对于合并高血压患者，血压控制在130/80 mm Hg以下，应限制钠盐的摄入，每日食盐不超过6 g,防止高血压难以控制;伴有周围神经病变者，多食糙米、豆类等富含B族维生素的食物;提倡DM患者的膳食中增加膳食纤维量，每日20～30 g。DM患者一日至少保证三餐，按早、午、晚餐各占1/3的热量，或早餐占1/5，午、晚餐各占2/5的主食量分配。在活动量稳定的情况下，要求定时定量、主副食合理、营养平衡、粗细粮搭配。对于年轻的1型DM患者供应合适的能量和营养，以确保正常生长和发育，主食以米饭或面食为佳，消瘦患者在不减轻体重的情况下，每日可食米饭300～500 g，中等体型患者主食250～400 g,肥胖患者的热量供给低于正常人的5%～10%，以控制体重，对一时控制主食不习惯，可多食白菜、青菜、苦南瓜等充充饥，也可把主食改为荞饭，这样可增加主食50～100 g。教会患者观察营养状况的改善情况，并及时调整。要注意引导患者走出饮食治疗的误区，认为进食越少越好，向患者说明DM饮食既要达到控制总热量治疗疾病的目的，又要满足机体的需要，若进食太少，不能供给机体适宜的热量，则加重代谢紊乱。讲授低血糖的表现及处理方法，如心悸、头晕、出汗、手足发麻、震颤等症状，立即口服糖果或糖水10～15 g。做到不吸烟、不喝酒。其中在饮食的控制中家属的支持也非常重要。
3.3 运动疗法教育 在饮食治疗的同时，应向患者说明适当的运动锻炼是一个重要方法，目前已被患者重视，适当的运动可以降低血糖，增加胰岛素的分泌，降低血中胆固醇和甘油三酯，减少发生心血管疾病的危险因素。运动疗法的原则是因人而异，指导患者根据自己的年龄、体力、病情进行长期的、有规律的体育锻炼，循序渐进，相对定时定量、适可而止，教会患者运动量的简易计算方法：运动中脉率次数不能超过170-年龄，进餐后1 h运动，最好不要空腹运动，以免发生低血糖。运动能增加脂肪细胞中酶的活性，加速脂肪的分解，促进多余脂肪的分解，控制肥胖，使血糖降低。对于1型DM患者运动疗法可改善患者胰岛素抵抗，促进葡萄糖利用使血糖下降。运动的方式多种多样，单纯性DM，选择运动强度为心率在130次/min，运动方式选择跑步、游泳、打太极拳或有节奏的全身运动，伴有高血压的运动强度为心率在约为120次/min，运动方式选择有节奏的较轻松的运动，如快步走和交际舞、太极拳等，视网膜有病变患者不适合从事负氧运动、阻力运动、跳跃运动和包含憋气运动。运动时要注意安全及并发症的发生。指导患者外出活动时要随身携带甜点和写有姓名、家庭住址、联系电话及病情联系卡，以备急需。
3.4 药物治疗教育 DM患者在全科医师的指导下要长期、合理用药，鼓励患者对自己的行为做记录，不要擅自停药或擅自加药，每隔2周到社区服务站复查一次身体，有特殊情况的由全科医师上门检查或电话指导。个别患者讳疾忌医，偏听偏信广告宣传，滥用药物，疾病得不到正规治疗。因此对患者及家属进行有关药物知识宣教，使患者及家属了解药物维持治疗的重要性、服药时间、作用持续时间、大致的作用机制以及可能出现的副作用等，能正确的使用药物。1型DM患者一生需应用胰岛素，教会其胰岛素的注射技术，为患者示范注射部位及方法，如腹部注射，避开脐周半径5 cm范围，为减轻疼痛，注射时可轻轻提起皮肤呈90°注入皮下，脂肪少可呈45°注射。常规胰岛素于饭前30 min、低蛋白锌胰岛素在早餐前1 h注射，短效胰岛素混合使用时先抽吸短效再抽吸长效胰岛素，混合后皮下注射，并密切观察不良反应。保证剂量的准确性，严格消毒，防止感染，注意更换部位，避免组织硬化，使胰岛素吸收不良。2型DM患者都需要用药物治疗，特别是在2005年和2006年，国际糖尿病联盟、美国糖尿病学会、欧洲糖尿病学会都提倡早用药，就是对已确诊的DM患者在合理饮食、适当运动的同时早用二甲双胍治疗，二甲双胍的降糖效果与剂量成正比，其最小剂量(500 g/d)即有效，通常2.0/d效果最好，它除了抗血糖以外，还有减少体重、轻度调整血脂等，降糖以外的作用能够预防心肌梗死的发生，使患心血管病的危险性降低[2]。近年有研究认为2型糖尿病患者在血糖很高的情况下，胰岛功能也受到很大的抑制，如果早用胰岛素可以使受损、休眠的胰岛组织得以恢复，故对空腹血糖如高于13.9 mmol/L，体型不胖者，可开始就用胰岛素，尽快将血糖降到正常[2]。做到严格掌握用药时间与进食配合，双胍类药物可在进餐中或餐后立即服药，尽可能减轻胃肠道不良反应，磺脲类药物应在餐前30 min服用，要注意低血糖反应，α-糖苷酶抑制剂(阿卡波糖)在进食第一口饭时服用，要了解其副作用的表现。
3.5 心理教育 DM病程长，治疗作用效果不明显，并且为终身性疾病的特点，不同年龄不同病程的DM患者心理反应往往不一，给患者造成了许多心理障碍。初患DM患者由于疾病来得突然，没有足够的思想准备，出现焦虑恐惧心理，也有早期DM患者或老年人，症状较轻或无症状，认为自己没得病或得了DM无非是血糖高点，对身体无大影响，拒绝改变自己多年的生活习惯;有的患者得知没有根治的可能需终生治疗和控制饮食，出现消极的心理反应，尤其是合并慢性并发症者，对健康失去信心，悲观失望;有的患者对此病的危害一无所知，对疾病采取满不在乎的态度。这些不良情绪使病情恶化，而不易控制。我们应耐心地向患者及其家属讲解，及时进行心理疏导，要告知患者DM虽然是终身性疾病但并非不治之症，培养其战胜疾病的信心，使其能正确看待DM、重视DM的规范治疗。我们通过语言、眼神、表情等表现出对患者的理解和同情，取得患者的信任，并请一些病情控制好的老患者进行现身说教，让他们互相交流，相互倾诉，调整不良心态，让其理智地面对疾病，认识到DM可以通过合理、有效地治疗和护理把血糖控制在正常水平。随着病程的延长，家属对患者的关心、理解、支持力度会不够，应对家属进行心理指导，减少家属的应激焦虑情绪，使患者得到最大的照顾和支持，创造一个积极、健康、向上的身心环境。
3.6 日常生活指导 指导患者保持口腔、皮肤的卫生，勤洗澡、勤更衣，避免使用碱性肥皂，避免受伤和感染。教会患者和家属掌握足部的护理方法，经常按摩足部，注意足部保暖，养成每晚用温水洗脚的良好习惯，水温不易太冷或太热(水温<40°)，防止烫伤。选择合适的鞋袜，修剪趾甲不要过短，以免损伤甲沟，引起感染。如有真菌感染，每次洗脚后，涂克霉唑软膏，有继发感染的足癣患者应用1∶8 000高锰酸钾溶液洗脚，1～2次/天，擦干后外用消炎药膏及纱布包裹，必要时应口服抗生素，用植物药摩擦，使皮肤柔软，防止干裂。对湿性坏疽要保持深部窦道引流通畅，且不易过分冲洗，以免细菌沿肌腱膜蔓延扩大，对干性坏疽在常规消毒下切除坏死组织，局部选用654-2、金因肽、苯妥英钠的局部贴敷，促进肉芽生长[3]。嘱患者定时测血糖、尿糖，教会患者尿糖试纸、血糖仪的正确使用，做好血糖的自我监测，尤其用胰岛素患者，可观察尿糖、血糖的水平，了解良好的控制标准，如空腹血糖<7.0 mmol/L,餐后2 h血糖<11.1 mmol/L。要求患者定期到医院检查血糖、尿糖及血压、血脂、肾功能及眼底情况等。
4 结果
近年来，DM患者的健康教育受到越来越多的医务人员的重视，DM健康教育是DM 综合治疗中不可缺少的一个重要组成部分，是DM防治工作的保证与核心，没有糖尿病教育就不会有成功的防治[4]。DM治疗已不是单纯只是为了控制血糖、尿糖及血压等生化指标，更需要提高患者生存质量，有研究发现，DM患者的生存质量较低，2型DM患者生存质量普遍下降[5]。美国进行的一项包括3 234名糖尿病前期糖耐量异常者、观察3年的研究显示，与安慰组比较，强化生活方式干预组(要求体重较入组前下降7%)发展成糖尿病的风险下降58%，其强化生活方式干预是最好的办法[2]。
通过我们对49例DM患者开展有效的健康教育取得良好的效果，90%的患者能复述相关知识要点，98%的患者主动能控制饮食，使患者及家属获得预防和治疗的基本知识，提高了患者对DM的认识，具备了较为丰富的有关疾病的理论知识和操作技能，纠正了自己的不良生活方式，增强自我护理、自我管理的能力，对控制血糖及延缓并发症产生了良好的影响。
社区护士通过健康教育不断提高自己在各方面的综合素质能力，提高了自己自觉学习的积极性，理论知识得到了巩固，语言技巧得到了提高。在对患者进行健康教育的过程中，能发现自己知识的不足点，通过请教或翻阅资料，在给患者满意答复的同时，又使自己知识不断得到更新和增加，患者对护士工作的满意度得到了提高，改善和加强了护患关系，使护士在预防疾病中的价值得到体现。在今后工作中我们要不断完善自己在各方面的综合素质和能力，如何做得更好，如何完善并持之以恒地做好DM患者的健康教育，还需要更多的经验和探索。
【参考文献】
1 巩玉秀，郑修霞，姚岚.社区护理学.北京：人民卫生出版社，2008，196.
2 袁申元.预防及识别糖尿病慢性并发症的技巧.中华全科医师杂志，2009，8(1)：67-69.
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4 尹正贤，刘云，李晓芬，等.不同健康教育模式对糖尿病患者血糖影响的比较.护理管理杂志，2003，3(3)：11.
5 李学军，杨叔禹，赵能江，等.厦门地区Ⅱ型糖尿病患者生存质量多因素分析.中华全科医师杂志，2009，8(2)：133.
