重度有机磷中毒并发呼吸衰竭的呼吸道管理
【摘要】 目的 讨论急性有机磷中毒呼吸衰竭气管切开术后的呼吸道的护理。方法 迅速建立人工气道，合理有效的氧疗吸入充分加温湿化的氧气，以提高氧疗效果。密切观察病情，及时有效的吸痰，严格无菌操作，以预防肺部感染。结论 有机磷中毒呼吸衰竭行气管切开后呼吸道的护理，在整个救治过程中起着重要作用。
【关键词】 有机磷中毒 呼吸衰竭 气管切开术后 呼吸道护理
呼吸衰竭是有机磷中毒的严重并发症，也是造成死亡的主要原因之一。有机磷农药可直接抑制呼吸中枢，导致中枢性呼吸衰竭。而有机磷中毒后所致的脑血管痉挛；脑微循环功能障碍；脑血管通透性增加；低氧血症；水中毒等。则是形成脑水肿导致中柢性呼吸衰竭的重要原因。其烟碱样毒性作用，可使呼吸肌麻痹而致外周性呼吸衰竭。而毒蕈碱样作用，可致支气管痉挛，支气管分泌物增多，重者可发生肺水肿，造成缺氧是导致外周性呼吸衰竭的重要原因。因此，做好呼吸道管理，便是防治急性呼吸衰竭，降低有机磷中毒死亡原因的重要内容。
一 体位
以仰卧位为主，使其头部偏向一侧，以利通气，防止误吸。因有机磷中毒其毒蕈碱样反应可致流涎、恶心呕吐、支气管分泌物增多，以及洗胃液的返流溢出等。如不注意体位很容易引起误吸。
二 吸氧
有机磷中毒后发生的支气管内分泌物增多，肺水肿以及呼吸肌无力，均可导致低氧血症。低氧血症则可导致脑水肿，而发生中枢性呼吸衰竭。因此，及时纠正低氧血症，甚为重要。低氧血症型呼吸衰竭不伴有高碳酸血症，可采用高浓度给氧。使PaO2达到60mmHg，SaO2 90%以上。但给氧时间不宜超过24小时，以免发生氧中毒，氧浓度以不超过40-50%为宜。鼻导管给氧法吸氧浓度=21+4×氧流量（L）/分。
定期测动脉血气分析，根据PaCO2调整通气量。根据PaO2调整吸氧浓度。PaO2一般维持在60-70mmHg左右为宜。
病人有肺水肿吸氧时，湿化瓶内换盛50-70%酒精，可使肺泡表面张力降低，并可消除泡沫。如酒精浓度过低影响疗效。
三 吸痰
有机磷中毒后使体内胆碱酯酶被抑制，造成组织中乙酰胆碱为传导递质的神经处于兴奋，随后转为抑制。由于胆碱能使神经兴奋致呼吸道分泌物增多，及时吸痰更为重要。伴有脑缺氧，脑水肿者因持续吸氧及应用脱水剂使分泌物粘稠。阿托品有抗乙酰胆碱作用。因此，是治疗有机磷中毒的特效药，但大量反复应用更加重了痰液的粘稠，不易吸出，而加重病情，因此，必要时可行气管插管，气管切开清除痰液。
1、吸痰前后适当提高吸氧浓度，以免吸痰引起低氧血症。
2、每次吸痰时间不可超过15秒，每次间隔3-5min。
3、吸痰前放于无菌盐水测试导管是否通畅，吸痰过程中随时用无菌生理盐水冲洗导管，以免堵塞管腔。
4、给气管插管和气管切开病人吸痰时注意严格无菌操作，每吸痰1次，更换导管1根。先吸气管内后吸口鼻腔分泌物，以免污染气管。
四 气管插管
重度有机磷中毒可导致昏迷，严重时可发生呼吸停止。遇此情况及时给予气管插管人工辅助呼吸。有机磷中毒病人气管插管时除按一般插管操作程序和护理常规外应注意以下几点。
1、插管技术要熟练，因重度有机磷中毒病人多数是口服有机磷农药而引起中毒。农药直接刺激咽喉粘膜导致严重咽喉部水肿，声门不易显露。另外插有洗胃管就更增加了插管难度，所以从事急诊护理人员必须有熟练的插管技术，必要时请麻醉科会诊协助插管。
2、插管时最好采用双套式插管。有机磷进入人体后即与胆碱酯酶结合，形成性质比较稳定的磷酰化胆碱酯酶，使胆碱酯酶失去水解乙酰胆碱的能力，造成乙酰胆碱大量蓄积，从而引起一系列中毒症状。由于大量应用阿托品可解除中毒症状，再加上机械辅助呼吸，加重了呼吸道的干燥，使分泌物粘稠，一般插管易堵管，双套式插管可利用经常拿出内管冲洗后再行插入，减少堵管机会，而不致于影响用外管进行通气。
五 气管切开
无自主呼吸或呼吸机麻痹而需辅助人工呼吸者，一般病例气管插管后则可渡过危险期。但有少数病例，由于大量阿托品的使用，导致气管内分泌物粘稠，使气管插管顶端阻塞，而导致通气功能完全障碍。此种情况下，需紧急气管切开。
1.将患者置于安静、清洁、空气新鲜的病室内，室温保持在18-22℃，湿度保持50-60％，气管套口覆盖2-4层纱布，定时以紫外线消毒室内空气。
2.术后定期观察体温、脉搏、呼吸、血压，注意有无出血。皮下气肿、胸闷、紫绀、出汗、血压下降等症状。如辅助呼吸有阻力，经吸痰不缓解，要立即检查套管有无移位及痰痂阻塞压迫情况。术后24-48小时应取平卧位头略向后仰，避免气管套管远端压迫或刺激气管壁粘膜，造成糜烂并形成假膜脱落堵塞套管或损及无名动脉导致大出血。
3.及时吸痰，注意无菌操作。吸痰前，高浓度吸氧2-3min，用听诊器听痰鸣音，确定痰液位置，然后快速、准确、轻柔的用吸痰管抽吸分泌物，禁忌将吸痰管上下提插。一次吸痰时间不超过15秒，每次间隔3-5min，压力33.2-53.2kpa。
4.充分湿化
（1）间接湿化法
生理盐水100ml，每次吸痰前后缓慢注入气管2-5ml，每日总量约200ml.湿化液每日更换。
（2）持续湿化法
以输液的方式将湿化液通过延长管缓慢滴入（泵人）气管内，滴速控制在4～6滴／分钟，每天不少于200ml。
5.预防局部感染 气管套管每天取出清洁消毒2次，先用双氧水浸泡15分钟后，彻底洗净，然后用0.5％洗必泰醇浸泡15分钟，最后用生理盐水冲洗即可使用。经常检查创口周围皮肤有无感染或湿疹，每日用0.5％碘伏消毒2次。气管套管的纱布应保持清洁，每日更换。
6.每日给病人口腔护理2次。
7.关心体贴病人，给予精神安慰，患者经气管切开后不能发音，采用书面交谈或动作表示，预防病人因烦躁而自己将套管拔出，必要时设法固定双手。
六 预防呼吸道交叉感染
呼吸系统感染是最常见的医院内感染，可成为机械通气失败的主要原因。机械通气的病人由于抵抗力下降、使用广谱抗生素和激素、人工气道的建立、气道湿化不足，吸痰等操作造成气道粘膜损伤、呼吸机管道和湿化装置消毒不严密等因素，使呼吸系统感染的发生率高达9%-67%。致病菌以革兰阴性杆菌（尤以铜绿假单胞菌）最为常见。重度有机磷中毒并呼吸衰竭病人病情危重，抵抗力差。往往因继发肺部感染或原有的感染加重而导致呼吸衰竭加重。感染可因直接污染而引起，如使用未彻底消毒的呼吸器或无菌操作不严格等，另外病人建立人工通道行气管插管、气管切开、使用机械呼吸，呼吸器的空气过滤器未及时清理更换，均可发生交叉感染。因此，对呼吸器须建立完整严密消毒制度。进行机械呼吸治疗须严格遵守无菌操作原则，病室每日用紫外线行空气消毒1-2次。气管插管、气管切开术前术后护理严格无菌操作规程。以减少感染降低死亡率。
参 考 文 献
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