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问题教学法在医学生临床实习中的应用

【关键词】  问题教学法 医学生 临床实习

临床实习课是医学生本科教育中的重要环节,是医学理论与实践相结合的开端。组织良好的临床实习能够激发医学生的学习兴趣，巩固医学生的诊断、临床基础知识，培养发散性思维，提高综合分析能力，同时能够培养医学生的交流沟通能力，提高其医学人文观和责任感，从而满足新的医学发展模式，即“生物-心理-社会”的需要。

    1  传统教学法的局限性

    现有的临床实习教育采用以讲授为基础（Lecture Based Learning，LBL）的“床边带教”的方式，即首先对某一疾病从理论上讲解,复习课本知识,然后就具体病人从病史采集、查体和辅助检查等方面学习。这种教学方法似乎有较强的系统性,似乎可以理论结合实践,其实在操作中有很大的局限，归纳如下。

    1.1  不能充分调动学生的主动性和积极性，不利于基本知识与技能的训练。学海网(www.xuehai.net)此模式以教师为主导，学生处于被动学习状态，动脑、动手机会少，因此即使教师很努力地讲授、示范，学生却未留下深刻印象，实习流于形式，如走马观花，而学生也难以把理论与实际联系起来。

    1.2  不利于学生临床思维能力的培养。同一疾病在不同阶段、不同病理生理状态下常有不同临床表现；而同样的表现不一定为同一病因；多种病因可有同样表现。因此，要求学生不仅要具备扎实的基础知识和熟练的临床技能操作, 同时也要具备综合分析判断能力。实习就是要培养科学思维（聚合思维法、发散思维法、归类思维法、求异思维法、逆向思维法）的方法。传统的医学模式使教师忙于教授学生更多的医学知识和临床经验, 却忽视了最重要的一点—对某种疾病的诊断思维过程。

    1.3  不利于医学生人文素质的培养。现代医学模式的医患关系是以患者为中心的，患者有自主选择医疗服务的权利。患者出于盼望获得最好的医疗服务和维护自己的各种权利,常常不愿甚至拒绝学生参与诊疗，学生很少有机会与患者沟通，不利于人文素质的培养。如何克服传统实习模式的缺陷是迫切需要解决的问题。

    2  问题教学法与LBL的不同

    运用问题教学法(Problem Based Learning，PBL)能够调动学生积极性，培养学生综合分析能力。PBL是一种采用以问题为基础,学生为主体的启发、讨论式教学方法。1969年,美国神经病学教授Barrows在信息加工心理学和认知心理学的基础上创立了PBL的教学模式,此模式被众多欧美大学采用，据1991年JAMA杂志调查,全美已有100所以上的医学院包括哈佛大学医学院已经采用PBL,并取得了良好的教学效果[1-2]，该方法也已经在国内知名医学院校中应用，尤其在长学制学生的临床思维培养中经常应用[3]。

    PBL教育模式在教学内容、方法和手段上采用问题式、讨论式及启发式等创新性方法,强调把学习设置于复杂的、有意义的问题情境中,通过让学习者合作解决真实性问题,来学习隐含于问题背后的科学知识,有益于调动学生的积极性、主动性，培养合作精神、探索精神，培养网络状的医学思维，培养解决问题的技能。将素质教育贯穿于课程教学之中,注重学生能力的培养,将知识、能力和素质教育有机协调地结合起来,增强学生综合素质的培养[4]。

    3  PBL与LBL的结合

    在长期内科临床教学中我们做了一些尝试，将PBL应用到临床实习教学中与LBL结合，取得了良好效果。内科实习的学生已经经过了诊断学实习的培训，有一些临床基础知识，对临床问题的探讨有较高的兴趣，因此适合PBL的应用，但他们的基础知识与技能需进一步巩固，临床知识尚未系统化，查阅资料的技能尚不熟练，完全采用PBL会影响其理论的系统学习，难于立刻被学生接受。因此我们把LBL与PBL结合起来，采用以教材为中心、结合病例讨论的教学方法，取得了良好的效果。下面就这些方法的应用作一介绍。

    首先，教师提出1～2个有一定难度的临床实际问题，然后采取分组教学模式完成临床资料采集，每组学生按照临床工作模式直接通过问诊及查体收集病人资料，通过小组讨论并借助教科书对病人资料进行分析、鉴别，作出诊断,制定诊疗计划。各小组要对同学的讨论做好记录，归纳组内同学问题，最后进行基于问题的集体讨论。例如，在实习甲状腺机能亢进症时，教师首先要求学生针对青春期、妊娠期、甲状腺部分切除后及一般甲状腺功能给出适当的治疗措施，这就需要学生能够结合内科学、诊断学、病理生理学等知识才能作答，学生带着这个问题去实习会有一些压力，这样可以激发其实习兴趣，调动其实习的积极性，从而主动寻找切入点与患者沟通，寻求患者配合，以完成病例资料收集。在小组讨论中鼓励学生各抒己见，有理有据提出诊断及治疗方案，找出疑难问题。最后请各小组逐一汇报，教师组织全体同学参与分析讨论，并参照病案记录,纠正学生错误,反馈检查诊断结果,从中贯彻实习疾病的相关知识；教师还可以对学生忽略、遗漏之处设问启发、引导学生关注这些知识点。教师也可以就某一病例设不同情境向学生提出问题，以开拓思路，如对一位甲亢患者，如果其住在海边，需要注意什么问题，进行哪些检查。就学生有代表性的问题，教师还可以组织大家查资料、阅病例、讨论，最后作出系统性讲解。经过这样的带教与讨论，学生加深了对甲状腺机能亢进症的认识，还使学生举一反三、触类旁通,了解了不同生理状态下治疗甲亢原则的不同，甲亢这一症状可能有不同的病因，而药物、放射性碘、手术治疗各有优缺点、适应证不同。最终让学生明白，医学要以人为本，实施个体化医学干预。

    在临床实习中采用PBL对教师提出了很高的要求。教师不仅要要熟悉本专业知识，对生理、病理、解剖、药理、物理诊断等医学知识融会贯通，能够熟练应用互联网查阅中外文资料，还要有较强的组织能力，提前对实习内容做充分的准备，才能在教学中从容应对。因此在临床实习中实施PBL，在学生获益的同时也是教师自身再教育的过程。

    把传统教学方法和基于问题教学法结合起来有利于促进医学生学习兴趣、发挥学生主观能动性，有利于学生把课本知识与临床知识结合起来,有利于培养学生的临床思维和工作能力,有利于学生综合素质的培养，有利于教师的自我完善。我们建议在医学生临床实习中适当应用基于问题讨论的PBL，灵活教学，努力提高教学水平。

【参考文献】
  [1] O'neill P,Duplock A,Willis S.Using clinical experience in discussion within problem- based learning groups[J].Adv Health Sci Educ Theory Pract,2006,11(4):349-363.

[2] 高伟,秦宪斌，刁其先，等.医学生临床见习教学的探讨[J].青岛大学医学院学报,2007,43(6):557.

[3] 丁艳苓,杨文领,聂颖,等.实践对八年制临床医学生物理诊断教学的影响[J].中国高等医学教育,2007,(3):91-92.

[4] 梁宏军,吴多芬,李晓辉, 等.以问题为基础教学模式实施过程中的管理[J].医学教育探索,2006,5(4):300-301