以局部解剖学知识为基础带教消化道出血的体会
【关键词】 消化道出血；局部解剖；教学
消化道出血是临床常见急症，也是临床教学中的重点及难点。在该课题教学过程中，我们以局部解剖知识为基础，准确判断出血部位，紧跟最新研究进展，密切结合临床，以达到最好的教学效果。现将消化道出血教学体会报告如下。
1 掌握局部解剖知识准确判断出血部位
消化道出血是指自入食管入口至肛门的消化道出血，其主要临床表现是呕血、便血及黑便［1］。在临床初诊中，消化道出血的判断及进一步诊疗主要依赖患者的临床表现，由于出血部位及出血量的不同，患者可有多种表现。
如反复呕吐后再出现呕血，多为贲门粘膜撕裂引起；呕血提示出血部位位于屈氏韧带以上；黑便说明出血部位位于回盲部以上。在教学中，应掌握局部解剖知识准确判断出血部位，将呕血、便血、黑便及其特点一一分析，使学员能够根据出血量及其特点判断大体出血部位，进一步判断出血原因。同时，应排除伪消化道出血，如口服铋剂引起的黑便。2 应用最新诊断及治疗研究进展教学
2.1 循证医学医学的应用
循证医学(evidence??based medicine，EBM)是指慎重、准确和明智地应用当前所能获得的最好的研究证据，结合医生的个人专业技能和多年临床经验，考虑病人的价值和愿望，将三者完美地结合制定出适合病人的治疗措施［2］。循证医学代表了现代医学的发展方向，为医学各个领域的发展带来了新的启示与机遇。在教学中，教员应将最新的诊断及治疗方案传授给学员，摒弃已过时的甚至错误的观点，授以学员最新的科学知识。
2.2 充实新知识改正教材陈旧观点
教材是知识的载体，是学员学习及巩固知识的主要工具，但是由于出版时间及编辑等多种因素，在教学时，教课书中一些观点已陈旧，不再适合目前的医学发展趋势。如对于急诊胃镜的描述，教课书中认为应在出血后24～48 h内进行，而目前实际情况是内窥镜已不是既往的单纯诊断手段，而是诊断与治疗相结合的综合手段。在情况允许的情况下，即使在出血中，也可行内窥镜检查，在明确病因的同时，进行内镜下治疗，可明显改善患者的预后，降低医疗费用［3］。因此，教员在备课时熟读教材，在熟悉教学内容的同时，对教课书中陈旧的观点进行 及时改正，使学员接受新观念，不再受旧观点的困扰。
2.3 合理利用国外最新文献
在利用国外最新文献时，应当与国内实际情况相结合，不应盲目照搬。比如在不明原因消化道出血的诊断中，国外文献认为病因多为血管畸形及憩室［2］，而在国内，由于卫生经济条件的差异，根据我们的临床观察及国内相关文献发现，除上述原因外，肠道钩虫感染也占了相当一部分。
3 教学与临床密切结合
在教学中，将临床疑难病例搬上课堂，供学员讨论，可明显提高学员的学习兴趣。病例的选择尽量选择教学过程中临床表现典型，但仍未最终诊断的病例。诊断未明确的病例更易激活学员的好奇性，调动学员的主动性及积极性。在讨论中，正确引导学员的思考及分析，纠正学员的错误的或不成熟的观点及概念，对于正确的观点应予肯定并采纳。在讨论后，提供相关参考书目供学员课外参考及学习。待正确诊断结果出来后，应与学员再次分析初次讨论的正确与错误之处，包括教员与科室其它教员的错误之处。通过再次分析，加强了学员的理解能力，同时通过分析教员及临床医师在明确诊断前的分析错误，突出了疾病的复杂性及多样性，增加了学员的学习兴趣，调动了主动性及积极性，提高了教学效果。若临床无现有病例，可讨论既往科学性较强的典型病例。通过病例讨论，培养了学员的综合分析能力及临床思维能力，提高了教学效果。在病例选择上，尽管有人认为可以选择模拟病例，但模拟病例真实性差，临床变化少，不能突出疾病的复杂性及多样性。我们认为只要注意临床收集，相关病例足够教学应用。
消化道出血是临床教学中的重点及难点，以局部解剖知识为基础准确判断出血部位，结合最新研究成果，密切结合临床，采用多样化的教学手段，提高教学效果，在理论与临床实践间搭起桥梁。
【参考文献】
［1］ 杨 敏，陈东风.提高消化内镜医师操作技能的方法与实践［J］.局解手术学杂志，2008,17(2):116.
［2］ Raju GS，Gerson L，Das A，et al.American gastroenterologic association(AGA) institute medical position statement on obscure gastrointestinal bleeding［J］. Gastroenterology，2007，133(5):1697-1717.
［3］ 黄穰浪，聂华林.多角度教学法在外科学教学中的应用［J］.实用预防医学，2004，11（3）：616-617.
