脑电双频指数对电针刺激复合硬膜外麻醉用于妇科手术的镇静效果评价
【摘要】 目的 探讨BIS监测对电针刺激复合硬膜外麻醉用于妇科手术的镇静效果评价。方法 择期妇科手术患者60例，ASA Ⅰ～Ⅱ级，年龄20～60岁，行硬膜外麻醉，随机分为3组：咪达唑仑组，给予咪达唑仑0.04 mg/kg；针麻组，足三里、三阴交穴位予以针刺连续刺激，频率30～100HZ；咪达唑仑＋针麻组，给予咪达唑仑0.04mg/kg和足三里、三阴交穴位连续针刺刺激。监测3组患者围手术期BIS值、BP、HR、SPO。结果 3组患者的BIS和麻醉前比较均有下降（P﹤0.05），但在切皮时针麻组BIS值最高（P﹤0.05），咪达唑仑＋针麻组BIS值最低（P﹤0.05），填塞纱布时，针麻组BIS值高于其两组II组（P﹤0.05）。 结论 BIS值可以作为针刺复合硬膜外麻醉效果评价的客观指标。针麻具有一定的镇静作用。
【关键词】 脑电双频指数 针刺麻醉 硬膜外麻醉 镇静
我国应用针刺镇痛有悠久的历史，虽在上世纪60～70年代，对针刺麻醉的作用机理、针刺复合麻醉进行了探讨，取得了重要成果。但对针刺麻醉效果评定时，常以患者是否出汗、皱眉、心率加快、血压升高和诉痛等进行综合评分。这种评估的缺点是主观性强，缺少客观指标。近年来，大部分研究把针麻与药物相结合，观察用针麻组较之不用针麻组少用了多少辅助药物，来评价针麻的效果，但始终无法监测针麻深度。本研究以脑电双频指数（bispectral index, BIS）作为评价针麻的镇静、镇痛程度的客观指标，探寻一种理想的针刺复合麻醉方法。
1 资料与方法
1.1 病例选择 择期妇科手术患者60例，ASA I～II级，年龄20～60岁，随机分为3组：咪达唑仑组、针麻组、咪达唑仑＋针麻组。合并有精神疾病、严重心、肺疾病、低血糖、低血容量、低体重的患者除外。术前不用M-受体阻滞剂及苯巴比妥类药物。术中禁止使用各种电子设备，如电刀。
1.2 麻醉方法 患者入室监测ECG、HR、NIBP、SPO2。开放静脉通道，嘱患者侧卧，于L1～2间隙行硬膜外穿刺，成功后向头端置管3cm，然后行仰卧位，用酒精棉球擦拭患者前额、一侧眉弓上方、及眼角外侧局部皮肤进行清洁脱脂，待干燥后安放BIS电极，连接A－2000BIS监测仪（XP版Aspect公司）。针麻组、咪达唑仑＋针麻组选择双侧足三里、三阴交穴位予以针刺并留针，连接针麻仪（华康HK－D5，广州市华康电子科技有限公司），刺激频率调至30～100Hz，连续波持续刺激，给予硬膜外试验量2％利多卡因3mL，无异常征象后，分次给予1％利多卡因＋0.447％罗哌卡因10～15mL，使麻醉平面控制在T8左右。然后咪达唑仑组和咪达唑仑＋针麻组给予咪达唑仑0.04mg/kg，所有患者常规鼻管吸氧。
术中补液均采用乳酸林格氏液10mL/（kg•h），并根据失血量给予等量的胶体液（琥珀酰明胶），局麻药每隔40 min追加40％初量的1％利多卡因＋0.447％罗哌卡因。术毕前10min使用镇痛泵，参数设置为负荷量3mL（吗啡1mg＋生理盐水3mL），背景输注量2mL/h（吗啡2mg＋罗哌卡因89.4mg＋生理盐水至100mL），锁定时间15min。
1.3 观察指标 记录麻醉前、切皮、腹腔填塞棉垫、手术1h、及术毕时的各组BIS值、BP、HR、SPO2及术后8h、24h的VAS评分。
1.4 数据统计分析 采用SPSS12.0进行统计分析，所有数据采用均数±标准差表示（x-±s），组内、组间比较均采用单因素方差分析。
2 结果
2.1 各组年龄、体重、手术时间、术中输液量、麻醉平面、局麻药用量比较差异无统计学意义（P﹥0.05）。
2.2 各组各时间点HR、BP、SPO2比较差异无统计学意义（P﹥0.05,）。各组SPO2比较：3组患者组内比较差异有统计学意义（P﹤0.05），组间比较无统计学意义（P﹥0.05,）。
2.3 各组BIS评分比较 与麻醉前比较，各组患者BIS均有不同程度的下降，差异有统计学意义（P﹤0.05）；组间比较，切皮时，针麻组BIS最高，咪达唑仑+针麻组最低，3组之间差异有统计学意义（P﹤0.05），填塞棉垫时，针麻组BIS最高（P﹤0.05），其他2组差异无统计学意义（P﹥0.05）。
3 讨论
本研究显示，各组患者的年龄、手术时间、麻醉平面、局麻药用量、术中补液量等一般资料比较无明显差异，因此可以排除因患者和手术差异对研究的干扰因素。
妇科手术常在连续硬膜外麻醉下实施，而椎管内麻醉不能很好的阻滞妇科手术的牵拉反应，往往需要辅助较大剂量的中枢性镇静、镇痛药物才能达到比较理想的麻醉效果。大量研究表明，针刺麻醉能够产生明显的镇静、镇痛作用，针麻复合硬膜外麻醉可以产生理想的麻醉效果[1]。Pomeranz等研究认为[2]，针刺直接刺激肌肉中的Ⅰ型和Ⅱ型传入神经纤维，神经冲动经此类纤维传至脊索的前外侧束，刺激脑啡呔和强啡呔释放，在突触前间隙阻止神经冲动的传递，从而阻滞了疼痛信号在脊髓丘脑束的向上传导。研究表明，针刺不仅可以刺激内源性阿片呔的释放，还可以激活其它镇痛机制，针刺可以通过调节丘脑-边缘系统而缓解疼痛[3]。结缔组织在针刺镇痛机制中也扮演了重要角色，研究发现，尸体解剖组织切片中，针刺穴位与肌肉结缔组织位面的定位有80%相符[4]。本研究显示，给予针麻的两组患者在术后8h、24h的VAS评分明显低于咪达唑仑组，这可能是针刺刺激机体内源性阿片呔释放的结果。
BIS可以客观评价硬膜外复合针刺麻醉深度，并得出BIS值在78～89之间，为适合手术的麻醉深度。针麻组的BIS值在切皮时高于其他两组，且术中血流动力学各项指标、镇痛药的用量与其他两组无差异，术中牵拉反应小，表明采用BIS监测针麻与临床经验这两种方法来指导麻醉时，可以达到与其它麻醉相同的麻醉效果。针麻+咪达唑仑组BIS值在切皮时和其他两组相比要低，在手术1h时和其她两组接近，说明BIS和镇静药物的使用存在相关性。在手术中我们注意到，调节刺激频率大小（由30Hz增加到100Hz）其BIS值并未随着刺激频率的增大而变化，而是始终恒定在一定的范围内，这可能是由于针麻仪输出的信号是恒流信号，频率的改变并未引起刺激强度的改变。本研究还显示，使用针麻的两组患者不仅术后VAS评分低，且下床活动时间早，术后恶心、呕吐发生率低，说明针刺的镇痛作用有一定的累积性。有研究认为针刺麻醉可以阻止疼痛通路的活化，并产生镇痛作用，同样地可以降低术后镇痛阿片类药物的使用量。还有研究指出，在麻醉诱导期以中高频率电针刺激足三里20min能够明显减少经腹子宫切除术后第一个24h内61%吗啡的用量[5]。
总之，BIS可以作为针刺复合硬膜外麻醉效果评价的客观指标之一，但BIS值仍受硬膜外平面高低、手术医生操作技术等因素的影响，临床医生在评价BIS值时，应综合考虑。针麻具有一定的镇静、镇痛作用，能有效的缓解术后疼痛，有利于患者的早期恢复，但目前只能作为一种辅助麻醉，其作用机制，以及刺激的穴位、强度等还有待进一步研究。
参 考 文 献
[1]谢学鸥.针麻用于妇产科手术三十年临床实践述评.针麻研究，1997，22（1-2）：152.
[2] Pomeranz B,Stux G. Scientific bases of acupuncture. Berlin：Springer Verlag，1989：1-199.
[3] Biella G, Sotgiu ML, pellegata G, et al.Acupuncture Produces central activations in pain region. Neuroimage 2001;14:60-6.
[4] Langevin HM,Yandow JA. relationship of acupuncture points and meridions to connective tissue plants. Anat Rec 2002;269:257-65.
[5] Lin JG, Lo MW, Wen YR, et al. The effect of high and low frequency electroacupuncture in pain afer lower abdominal surgery. Pain,2002,99(3):509-514.
基金项目：湖北省中医药中西医结合科研课题项目（No.2008Z-Y15）
