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昆明医学院法医病理学教学案例（4个）
案 例1
案情：徐某，男性，35岁。某日淋雨受凉后出现发热、咳嗽、咯铁锈色痰伴胸痛、气促等症状，曾自用酒精敷擦头部并自服“克感敏”等药物，疗效不佳。随即到某医院就诊，给予“青霉素”等输液治疗无好转，发热不退，胸痛加重。查体温为39.3℃， 呼吸为40次/分, 脉搏为138次/分, 血压为90/70mmHg, 双肺可闻及干、湿性罗音。当使用“青霉素”等抗菌素输液治疗后病情仍不能控制，于次日清晨死亡。由于死亡迅速，家属要求尸检，明确死因以及死亡与医疗行为之间的关系。据进一步了解，患者平素身体健康，与本单位职工关系良好。死亡当日与本单位多人同时进餐，餐后死者本人及他人亦无任何异常情况发生。尸体检验，死者两肩胛区上部、腰背部及骶尾部检见小点片状出血性尸斑，以左侧肩胛区上部为甚。左肺肉眼检查未见明显异常，但右肺肉眼检见明显异常，表现为右肺各叶明显水肿实变，色泽暗红，手握可感其质地变实，硬度如肝。切开肺组织可见多量水肿液流出。显微镜检查，右肺各叶弥漫性肺泡壁毛细血管显著扩张、充血，肺泡腔内大量渗出物，内含部分浆液、大量红细胞、一定数量的嗜中性白细胞及少量巨噬细胞。肺泡腔内可见大量嗜伊红染色的纤维素成分。少部分肺泡腔内可见较少许的脱落肺泡上皮。左肺检见急性肺淤血、肺水肿改变。双肺未见肿瘤样改变、结核性改变及其他异常改变。毒（药）物检验未检出农药类、鼠药类、吗啡类、安眠镇静剂类、酒精等成分。病理学诊断：（1）大叶性肺炎。（2）酒精性肝硬化。（3）慢性非特异性结肠炎。结论：徐某系大叶性肺炎致急性呼吸功能不全死亡。
案例分析：（1）死者颈部未检见索沟及扼痕等损伤性改变，口周皮肤、唇颊粘膜及齿龈粘膜未检见闷堵所致损伤，胸腹部未检见挤压等造成的损伤痕迹；同时颈、胸、腹部解剖未检见颈部、胸廓及腹部的软组织挫伤出血及相应的骨折性改变。结合案情及其它相关材料，可以排除由于颈部或胸腹部受压所致的机械性窒息致死，如缢死、勒死、扼死、闷捂口鼻或胸腹受压致死。（2）根据系统尸表检验和尸体解剖检查，死者全身未检见致死性机械性损伤改变。左胸部检见的左侧第2-3肋骨骨折伴局灶性肋间肌出血，结合死者死亡前在医院接受抢救治疗的事实，考虑为医源性生前抢救损伤，因而认定不是本例机体死亡的致死性因素。因此，本例由机械性损伤致死的可能性予以排除。（3）法医毒（药）物学检验的分析结果，送检的死者组织检材中未检出上述各类毒（药）物质成分，因而由上述毒物造成中毒死亡的可能性予以排除。（4）酒精性肝病和慢性非特异性结肠炎是机体的慢性病变过程，在本例不是致死性病变，因而由上述疾病导致死亡的可能性予以排除。（5）法医病理组织学检查，死者右肺各叶检出大叶性肺炎的形态学改变，如弥漫性肺泡壁毛细血管显著扩张、充血，肺泡腔内大量渗出物，内含浆液、大量红细胞、一定数量的中性红细胞、少量白细胞。肺泡腔内可见大量嗜伊红纤维素等，故右肺大叶性肺炎的诊断可以成立。急性脑水肿以及相应的神经组织学变改变，考虑由肺部疾患引起呼吸功能障碍所导致。（6）根据所有相关分析资料及法医学检验资料与结果，结合委托单位及医患双方提供的诊疗经过，认定本例的死亡系由于患者自身所患的肺部严重感染性疾病（大叶性肺炎）及其由之所致的急性呼吸功能不全死亡。大叶性肺炎大多由肺炎双球菌引起，多发生于青壮年，可引起患者机体急性呼吸功能衰竭或中毒性休克而死亡。本例的年龄特点、尸检情况及相关的诊疗资料亦支持该诊断。
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